复旦大学网络教育学院本科毕业生学士学位申请表.doc

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1、上海中医药大学高等学历继续教育本科毕业生学士学位申请表一、基本信息姓 名性 别出生年月 年 月照片（1寸照1张）民 族政治面貌电 话专 业学 号类 别入学年月 年 月毕业年月 年 月身 份证 号联系地址邮 编二、资格审核申请条件夜大学毕业生 填写此栏自考毕业生 填写此栏成绩合格毕业证书号：毕业证书号：平均分（70分及以上）：论文答辩论文题目：论文题目：论文成绩（70分及以上）：答辩成绩（良）：答辩成绩：英语水平选填一项CET-4成绩证书落款日期 年 月PETS-3（公共英语三级）笔试成绩证书落款日期 年 月学位类别中医学、中西医结合专业申请 医学 学士学位 （ ）（在括号内打）其他专业申请 理

2、学 学士学位 （ ）（在括号内打）三、本人申请本人已知晓不授予学位的事项（出现下列情况之一即不予学位）。（一）在读期间触犯国家法律，构成刑事犯罪者；（二）在读期间违反治安管理规定受到处罚，性质恶劣者；（三）结业或其他未达到毕业要求者；（四）在读期间严重违反学术诚信者；（五）高等教育自学考试本科段考生未获得英语（二）课程单科合格证书者；（六）自取得毕业证书（以证书落款日期为准）起一年以后提出申请者。申请人签名： 日期： 年 月 日四、学位分委员会意见同意授予 学士学位；学位证书编号： 。签名： 盖章： 日期： 年 月 日五、校学位委员会意见经校学位委员会备案，同意授予学士学位。签名： 盖章： 日期： 年 月 日填表须知：1、申请表须由本人填写，正反面打印，一式两份。 2、类别填写“专升本”、“高起本”或者“自学考”。 3、随表附本人身份证、毕业证书、英语合格证书复印件各一份。（本表正反面打印）