QTBS004特种设备定期检验申请书.doc

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1、CQTJ-QTBS004-2017/0特种设备定期检验申请书一、申 请（由申请单位填写）（一）申请单位信息单位名称单位地址邮政编码电子邮箱主管人员传真号码联系人员联系电话（二）申请定期检验设备信息设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位设备(使用)编号 使用证号(承压类)注册代码 安装位置(机电类)层站数量(电梯类)维保单位(机电类)维保电话(机电类)备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院：根据特种设备安全法、行政许可法和特种设备安全监察条例的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做

2、好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。注：预约现场定期检验时间：_年_月_日。申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 日期：二、受 理（由检验单位填写）（一）予以受理决定经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_年_月_日到现场实施定期检验。已将上述受理情况，于_年_月_日按双方约定的_方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：_。部门负责人或授权签字人（签字）： 日期：(二)不予受理决定经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况

3、及依据）： 。已将上述不予受理情况，于 年 月 日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员： 。如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。部门负责人或授权签字人（签字）： 日期：注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院 地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121 联系电话： 67505507 注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。附件： 申请定期检验设备信息序号设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备(使用)编号使用证号(承压类)注册代码安装位置(机电类)层站数量(电梯类)申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期：