重症病人的营养筛查与评估ppt课件.ppt

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1、重症病人的营养筛查与评估除了评分你还能做什么中国医科大学附属盛京医院重症医学科 李国福2常用评分 1营养不良概况 3我们还能做什么提 纲01营养不良概况营养不良对预后的影响疾病相关的营养不良的发展及恶性循环：大部分慢性病或重症患者食欲减退导致营养不良，营养不良合并炎症引起的应激相关的分解代谢增加感染、器官衰竭和愈合不良风险。像其他急重症患者一样这又会激发炎症反应继续导致饥饿及分解代谢，从而加重营养不良。营养不良对预后的影响营养不良影响伤口愈合不良的发生率并影响免疫系统导致感染和非感染并发症的发生及全身治愈不良的发生，这些会增加死亡率、延长治疗时间或需要强化治疗、延长住院时间。很明显，营养不良的

2、这些后果会导致医疗费用的增加和生存质量的下降。营养不良对预后的影响ICU患者营养风险增加的时间进程因此需要对患者进行营养风险的评估营养不良的分类营养不良: 1）营养过剩 2）营养不足热量蛋白型营养不良（PEM） 1）干瘦或单纯饥饿型营养不良（marasmus） 2）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型营养不良（Kwashiorkor） 3）混合型营养不良（mixed）干瘦或单纯饥饿型营养不良 病因：长期热量摄入不足 临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗 生化检查：白蛋白缓慢降低 精神状况：良好 食欲：佳 免疫力：正常低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型 病因：创伤、感染等应激状况 蛋白质摄入不足 临床表现：

3、无明显消瘦 生化检查：白蛋白迅速下降、水肿 精神状况：差 食欲：差 免疫力：受损，易导致感染混合型营养不良 病因：热量及蛋白质均摄入不足 临床表现：严重的消耗+器官功能不全 生化检查：严重异常 精神状况：差 食欲：差 免疫力：极易发生感染，病死率高营养不良不容忽视营养不良不容忽视02常用评分不用评分，但常用评分有哪些123主观全面营养评价法（SGA）营养风险筛查方法NRS-2002微观营养评价法（MNA）主观全面营养评价法主观全面营养评价法 SGA体重变化 食物摄取胃肠道症状疾病状态活动能力改变体格检查评分的内容评分的内容7分就需要关注分就需要关注微观营养评价法（微观营养评价法（MNA）食物摄

4、取体重变化活动能力改变应激状态神经精神问题BMI腿围测量评分的内容评分的内容8-11分存在营养风险NRS-2002BMI体重变化食物摄取疾病严重状态年龄校正评分的内容评分的内容大于等于3分存在营养风险这些营养评分的问题主观成分过多不能准确反映重症患者营养状态缺少客观的评价03我们还能做什么？营养评估的方法无外乎ABCD法1234Anthropometry 人体测量Biochemical/biophysical methods 生化/生物物理方法Clinical methods 临床评价Dietary methods 饮食评估方法身长、身高、头围、臂围，脂肪含量，肌肉含量，瘦体组织Anthrop

5、ometry前白蛋白，转铁蛋白，甘油三酯，血磷，相位角Biochemical/biophysical methods饮食结构构成Dietary methods凹陷性水肿，毕特氏斑（Bitots spots），甲状腺肿大，Visible severe wastingClinical methods除了评分我们还能用什么？人体组成-原子水平参考人（男性，70kg）的基本元素构成元素含量（g）元素含量（g）水45000硫140氢2000镁19氧2900硅18碳16000铁4.2氮1800氟2.6钙1100锌2.3磷500铜0.07钾140锰0.01钠100碘0.01氯95其他17种元素小于0.33人

6、体组成-分子水平总量可获得的能量储备每日用量（g）耗尽时间（day）gkcalMJ糖原500150600一日内用完小于1蛋白质110002400960060约40脂肪9000650058500150约40总体脂肪（total body fat,TBF）=体重-去脂组织（fat free mass,FFM） FFM=总体水（total body water,TBW）/0.732 总体能量（kcal）=（9.4TBFg）+（1.02FFMg） 总体蛋白质（total body protein,TBP）=总体氮/0.16人体组成-细胞水平总体=细胞+细胞外液体（ECF）+细胞外固体（ECS）细胞内液

7、体：细胞内固体=4：1细胞群=脂肪+体细胞群（fat-free cell mass，BMC）体细胞群（BMC）=（总体钾/150）（1/0.80） =总体钾0.083人体组成-组织系统水平体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官脂肪组织：80%脂肪+18%水+2%蛋白质骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织骨骼肌：人体最大的氨基酸贮藏库测定组织和肌肉的方法：磁共振、CTAnthropometry身高的测量身长的测量体重的测量Anthropometry体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。北方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6+50南方理想体重(kg)=身高(cm)-1

8、500.6+48标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。体重减少：是营养不良的重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）AnthropometryBMI=体重/身高2BMI cut-offsNutritional statusmore than 40.0Very obese30.0-40.0Obese25-29.9Overweight18.5-24.9Normal17-18.49Mild chronic energy deficiency16-16.9Moderate chronic energy deficiencyless t

9、han 16.0Severe chronic energy deficiency营养不良和肥胖增加患病率和死亡率Anthropometry1lean and healthy2lean and unhealthy (also known as thin outside, fat inside or metabolically obese but normal weigh)3obese and unheathy4obese and healthy (also coined as metabolically healthy obese or insulin-sensitive obese)但BMI并

10、不是完美的，如表所示。Anthropometry肌肉组织测量：Mid Upper Arm Circumference (MUAC) 取下任何可能会遮住胳膊的衣服。 估计上臂的中点。拉直胳膊，缠在上臂中点上。检查胳膊上带子张力。 确保适当的张力，不要太紧或太松。测量带以正确的张力在手臂上的正确位置上时。读取测量值，精确到0.1厘米。立即记录测量。AnthropometryMUAC评测营养不良Target GroupsMUAC (in cm)MalnutritionChildren under five11-11.9Moderate acute malnutrition11 cmSevere ac

11、ute malnutritionPregnant women/adults17-21 cmModerate malnutrition18-21 cm with recent weight lossModerate malnutrition17 cmSevere malnutrition18 cm with recent weight lossSevere malnutritionAnthropometry机理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。常用参数：1）三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm， 小于90%为轻度亏损，小于80

12、%为中度亏损，小于60%为重度亏损。2）肩胛下皮褶厚度：与TSF之和来判定。 正常值：男性10-40mm，女性20-50mm 男性10mm女性 150公斤）。DXA扫描可以细分为不同的身体区域，如躯干，手臂和腿，DXA是一种快速，无创，安全的人体成分分析方法。并且是辐射小，可重复测量，较安全的测量方法。Dual-energy X-Ray absorptiometryBiochemical/biophysical methodsBMC：骨矿物质含量LST：瘦体组织FAT：脂肪SAT：皮下脂肪组织VAT：内脏脂肪组织IMAT：肌肉间脂肪组织SM：骨骼肌Bone：骨DXA和MRI评估身体构成及营养状

13、态Biochemical/biophysical methods-CTBCCT常规用于各种疾病的诊断CTBC能准确地对全身组成进行定量（左图）。CT允许使用预先建立的CT值（HU）来测量组织水平上的身体成分。Computed tomography (CT) and CT body composition (CTBC) Biochemical/biophysical methods-IC间接量热法（IC）是测量静息能量消耗（REE）的金标准。在危重病人中，IC通过测量VO2和二氧化碳VCO2来计算REE。据估计大约80的能源消耗是由于耗氧量，其余20的能量消耗是由于二氧化碳的生产。REE=3.9

14、4*VO2+1.11*VCO2各种评价手段优缺点方法优点缺点BMI简单，快速，一定预测价值影响因素多，对部分人群评价差皮肤褶皱厚度测量方便，快速，便携对过瘦人评价不准，不能准确预测脂肪比例腰-臀比快速，简单受吸气和测量部位影响CT准确，可评价脂肪和肌肉组织X线暴露，不便携，昂贵MRI分辨率高，无辐射，耗时，昂贵超声费用低，无创，快速经验依赖，伪差DXA精准，快速X线暴露，不便携生物电阻抗经济，便携，快速，对水评价好影响因素多Biochemical methods 白蛋白（albumin）：肝脏合成，120-270mg/kgday 分布于 血管内、外，总量3-5g/kgw 半衰期14-20天 每

15、日代谢6%-10% 血清浓度与病死率相关 影响白蛋白浓度的因素：1）白蛋白合成速度 2）白蛋白的容量及分布空间的大小 3）分解代谢的速度 4）有否存在大量白蛋白的丢失 5）是否出现体液分布状态的改变Biochemical methods 前白蛋白（prealbumin）：肝脏合成 甲状腺结合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代谢33.1%-39.5% 快速转换蛋白 影响前白蛋白的因素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：1）水肿、急性分解状态、外科术后 2）严重感染 3）肝脏疾病、透析 4）甲状腺疾病 不适合做为严重应激状态下营养状态的评估Biochemical methods转铁蛋白（trans

16、ferrin）：肝脏合成，半衰期8.8天 与营养状态相关性差 仅做流行病学调查视黄醇结合蛋白：（RBP）：肝脏合成 半衰期10-12小时纤维结合蛋白（FN）：肝脏合成，半衰期4-24小时 饥饿及应激时降低 反映营养状态较灵敏Biochemical methods 氮平衡与净氮利用率 （1）食物蛋白的氮平均含量为16%。 （2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡(NNB)。 （3）氮的摄入及测定方法：微量凯氏法、化学荧光法 （4）氮的排出与测定方法 1）尿氮，80% 2）粪氮 3）体表丢失氮 4）非蛋白氮 5）体液丢失氮 （5）氮平衡NB=(N-intake)(UN+FN+IN+NPN+BFN)Bio

17、chemical methods 肌酐身高指数（CHI） （1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出 （2）CHI优点： 1）肌酐生成量较恒定 2）运动及膳食对肌酐影响不大 3）24h尿肌酐量与瘦体组织量一致 4）不受肝病及水肿等影响。 （3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较 （4）正常：90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏；60%-80%中度缺乏。 6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm 血浆氨基酸谱测定 正常：EAA/NEAA2.2; 异常：EAA/NEAA1.8Biochemical methods免疫功能测定（1）总淋巴细胞计数： 缺乏特异性及敏感性，现基本

18、不用（2）皮肤迟发性超敏反应（SDH） 1）与营养不良相关 2）测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpscandidaPHAOT 3）与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差维生素及微量元素的生化检查Clinical methods1.病史采集（1）膳食史（2）已存在的病理与营养素影响因子（3）药物及治疗史（4）食物过敏史2.查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征Clinical methodsClinical methods凹陷性水肿：营养缺乏性水肿毕特氏斑：维生素A缺乏甲状腺肿大：碘缺乏Visible severe wasting：下垂的皮肤和臀部Dietary methods饮食结构构成金字塔123营养不良对患者预后有重要影响营养评分存在一定不足ABCD方法综合评估可能会更准确小 结感谢聆听