送教上门介绍材料范文示范.doc

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1、.-工作手册学生姓名： 学生编号： 学 校： 个案负责人： 手册使用有效期：20 年 月-20 年 月苏州市特殊教育指导中心编制目 录学生基本情况 3评估记录 4一、粗大动作评估记录 4二、精细动作评估记录 6三、语言与沟通评估记录 9四、认知能力评估记录 12五、社会交往评估记录 14六、生活自理评估记录 16七、情绪与行为评估记录 19评估结果分析 20教学内容 26主要问题及分析 28学生基本情况学生姓名： 性别： 男， 女 生日： 年 月 日身份证号： 民族： 农业户口： 是 否残疾类型： 残疾程度： 未入学原因： 家庭住址： 电话： 现在住址： 电话： 邮编： 家庭成员（紧急联络人）

2、 电话： 家庭主要成员关系年龄工作单位职务学历身体状况电话、手机送教上门老师： 联系电话： 评估记录一、粗大动作评估记录符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干2扶桌子由站转至坐地3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4站姿独自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒7单脚站10秒左右轮流8脚尖站8秒9移动爬灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12坐臀部移动13坐位转圈14站立坐姿站起15由蹲站起16站姿动作模仿17往前跌时做出向前踏步反应18单脚站19行走扶一手走20独自行走21双手抱大玩具向前行走22侧向行走23走直线24扶物上楼梯25扶物下楼梯26跳

3、跃手扶弹跳27原地跳28向前跳29站在楼梯或台阶上往下跳30向上跳31跑来回跑32推站立推球33桌上推球34端单手端半杯水步行35双手端盛物托盘步行36抛单手-手过肩向前抛球37双手-手过肩向前抛球38双手向下抛球39单手向下抛球40击垂直挥拍击中吊球41横向挥拍击中吊球42用球拍向前发球43踢向前踢球44踢球至目标45跑向球，踢固定球46接双手接抛来的球47扔球后接弹起的球48拍双手连续向下拍球49单手连续拍球50左右手轮流向上拍气球二、精细动作评估记录符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1摆弄物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指捡拾物品4把物品放

4、入大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能力摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按动玩具开关12打开盖子13一只手拿2块积木14把形状块插入形状板15标准位置敲打物品16逐页翻书17扭动玩具发条18双手配合 用双手把玩物品19积木互击20双手拆玩具21双手拼装玩具22双手拼装较紧较小玩具23套圈24拧开瓶盖25穿洞板26手眼协调叠起2块积木27叠起7块积木28叠起10块积木29穿中号的珠子30穿小号的珠子31穿微型的珠子32穿鞋带33从洞板中拿出小柱子34将小珠子放进小瓶里35解扣子36系扣子37折纸38握笔写画用掌心握笔39用拇指、食指和中指握笔40自己握

5、笔在纸上涂鸦41仿画竖线42仿画横线43仿画圆形44仿画十字45仿画正方形46连线47在指定范围内画直线48在指定范围内画曲线49描画曲线50线内涂色51抄写文字52工具使用用刀切开橡皮泥53把橡皮泥搓成条状54拉开或套上笔套55用胶棒贴配对图形56盖印章画57剪纸58剪断纸条59延直线剪纸60剪圆形61剪正方形62剪复杂图形63用橡皮擦掉格子内字体64把纸张放进文件袋内65用直尺划线10cm 三、语言与沟通评估记录 符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触2脸部动作3手部动作4迎合的头部与身体动作5抗拒的头部与身体动作6分辨声音对声音的

6、位置、音量、音调作出反应7分辨人的声音与其他声音8模仿叠音词模仿爸爸、妈妈9模仿嘟嘟10模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音11模仿“大”“好”的发音12模仿数量“110”的发音13模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音14模仿动物的叫声与动作15模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”16语言理解名称指令对自己名字有反应17理解常见物品名称18理解“你、我、他”19指认指认身体部位20指认食物21指认家具22指认餐具23指认家庭成员24指认自己25指认动物26理解上午、下午、晚上27动作指令理解肯定的动作指令28理解否定的动作指令29理解“拉车”、“推车”并做动作30理

7、解“先-然后-”指令31理解形容词的含义理解大小32理解多少33理解长短34理解高矮35理解相同36理解最37理解事物关系理解整体与部分关系38理解所属关系39理解条件关系40理解因果关系41理解转折关系42语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼43表达“你、我、他”44表达常见物品45表达身体部位46表达水果47表达不-48表达干净、热、冷49表达大小50表达多少51表达最52表达长短53表达高矮54表达胖瘦55表达粗细56表达相同与不同57说短语表达数量的短语如：两只狗58表达颜色的短语如：红气球59说句子表达自己活动的主谓句子如：我睡觉60表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱我61表达有

8、时间修饰的句子如：早上妈妈抱我62主动提问主动表达允许或请求63主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？64主动表达原因的问句“为什么”65复述复述一至两个句子66复述完整的故事67主动描述描述正在发生的事情68描述已经发生过的事情四、认知能力评估记录符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1经验与表征按照指令交出物件2在口头命令下，指出自己的身体部位3示范使用物品4辨认物品5指认男孩和女孩6说出物品名称7因果关系简单推理知道动作引起的直接后果8明白物品间的关系9示意求助10分类能够将物品分类11配对能够将物品配对12排序知道顺序中的第几13能够将物品按某种顺序排序14概念时间

9、概念说出一周包含哪些天15能分辨早上、晚上16说出四季名称17认识钟表18空间概念将物件放进容器19找寻隐藏的物体20伸手抓握视线内的物体21从容器中取出物品22知道物品的固有摆放方式23按要求放置物品（上面、下面）24按要求摆放物品（里、外）25按要求取物品（前面、后面）26颜色概念基本颜色分类27说出颜色名称28说出常见物体的颜色29形状概念基本形状分类30说出形状名称31按要求自行画出常见形状32数前概念辨认大小33辨认多少34辨认长短35区别物体的轻重36辨认一半和整个的东西37数概念重复2-3个数字38按指示拿一定数目（15个）的物品39唱数40认读数字（1-10）41重复4-5个数

10、字42简单加法运算43简单减法运算五、社会交往评估记录符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象2能与熟悉人3米距离内身体接触3能与陌生人3米距离内身体接触4熟悉人能够走近儿童的身体5陌生人能够走近儿童的身体6安坐7认识自己认识镜子中的自己8认识自己的衣服9知道与回答自己的年龄10知道与回答父母的名字11评价自己能够评价自己某个行为12控制自己能够执行“不准-”指令13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者14微笑或发出声音引发照顾者的反应15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情16请求照顾者帮助拿自己想要的东西17与陌生人互动

11、对陌生环境或对陌生人的反应18与陌生人简单交谈19维持谈话20分享21社交礼仪近距离打招呼能够回应别人的问候（如你好），回应方式填到备注一栏22远距离打招呼能够用适当方式与远距离的人打招呼23自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24能够主动自我介绍25近距离的告别妈妈离开时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏26电话告别妈妈与儿童电话告别时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏27表示感谢能够在适当情况下表示感谢，表达方式备注28表示抱歉能够在适当情况下表示道歉，表达方式备注29表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人六、生活自理评估记录符合打，不符合打，不确定不填序

12、号描述范围项目情况记录备注1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体2合唇吃汤匙里的食物3喝喝汤匙里的水或饮料4用吸管喝饮料5自己用杯子喝水6咀嚼咀嚼软的固体食物7咀嚼硬的固体食物8进食方式用手指把食物放进口中9用汤匙进食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切软的食物13将饮料从小水壶里倒出来14用筷子夹食物15撕开食物的包装袋16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要17主动说出如厕的需要18主动到厕所里排尿、排便19如厕技能坐便盆如厕20如厕前自己拉下裤子及内裤21如厕后自己拉上裤子及内裤22如厕后自己洗手23分辨男女厕所的符号24大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁25大便

13、后用厕纸清洁干净26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉27推脱鞋子28脱拉袜子29脱下长裤30脱外套或衬衫31拉开拉链32解开大纽扣33脱T-恤34穿穿鞋子35穿长裤36穿外套或衬衫37扣合大纽扣38穿T-恤39穿有脚后跟的袜子40拉合拉链41梳洗擦用毛巾擦嘴42用毛巾擦手43洗手会擦干44用毛巾仔细擦脸45刷用牙刷粗略的刷牙46用清水漱口47用挤有牙膏的牙刷刷牙48洗用肥皂洗手49拧干湿毛巾50洗毛巾51洗脸52自己洗澡53梳头发自己用梳子将头发梳理整齐54睡眠睡觉规律55安静入睡56睡觉安稳57睡觉不尿床58其它日常自理能力（家居）物品归位将自己的玩具放在固定位置59将鞋、袜放在平时的指定位

14、置60将自己的物品挂在指定位置61将外套挂在衣架上62开关将门关上63开关电灯64扭动门把手开门65收拾餐具饭前摆放餐具66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好67洗碗七、情绪与行为评估记录符合打，不符合打，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1依附情绪行为回应行为反应对成人的行为作出反应2依恋情绪行为与照顾者分离时作出反应3情绪理解情绪识别分辨成人的语气4理解成人的表情5回应他人安慰和帮助别人6分享别人的快乐7情绪表达与调节表达情绪用行动表达正面情绪8用行动表达负面情绪9用语言表达正面情绪10用语言表达负面情绪11调节情绪调节正面情绪12调节负面情绪13忍受挫折，寻求帮助14要求得不到满足时忍耐

15、15特殊行为特殊反应不会过分活跃或过分安静16不会情绪不稳，波动很大17不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击18没有不服从或不合作行为19特殊习惯没有固执或重复的行为20不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作21不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣22不会鹦鹉学舌的说话评估结果分析粗大动作姿势移动精细动作摆弄物品基本操作能力双手配合手眼协调握笔写画工具使用语言与沟通语言与沟通前能力语言理解语言表达认知水平经验与表征因果关系概念社会交往社交前基本能力社交技巧社交礼仪生活自理进食如厕穿衣梳洗睡眠其它日常自理能力（家居）情绪与行为依附情绪行为情绪理解情绪表达与调节特殊行为教学内容模板日期授课次数教学课题教学内容教学目标教学重点教学难点教学准备教学过程教学反思主要问题及成因分析序号主要问题可能成因分析人