特殊需要儿童档案介绍材料.doc

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1、!-特殊需要儿童工作手册 学生班级：_ 学生姓名：_宁夏特殊教育学校宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表类别： 视障 听障 其他学生姓名性别出生年月 身份证号残疾类别（复印件附后）等级残疾证号家庭住址监护人情况与儿童的关系姓 名年 龄文化程度职 业联系方式申请理由申请人： 年 月 日学校意见备注宁夏特殊教育学校特殊儿童基本情况表（二）儿童姓名： 性别 出生 年 月 日家庭住址： 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“”。(一)家庭成员：同住人数( )1父亲情况姓名： 年龄 工作单位 (1)

2、文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上( )（2）职业（专业或工种）科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作( ) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( ) 12退休( )13其他( )说明： (3)身体情况：健康( ) 一般( ) 有病( ) 说明： (4)精神状态：健全( ) 智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况：与子女同住( )

3、不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽( )2母亲情况姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上(2)职业(专业或工种)：科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作( ) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( )12退休( )13其他( ) 说明： (3)身体情况：健康( ) 一

4、般( ) 有病( )说明： (4)精神状态：健全( )智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况：与子女同住( ) 不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明： 嗜酒：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽(3父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：父亲( )岁 母亲（ ）岁(2)初产年龄：父亲( )岁 母亲（ ）岁(3)血缘关系：无血缘关系( ) 远亲( ) 近亲( )(4)婚

5、姻是：自由恋爱( ) 父母包办( )环境所迫( )其他( )说明： (5)夫妻关系：很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( )常闹矛盾( ) 分居( ) 离婚( )(6)母亲生育史( ) 胎 ( )产 ( )次流产(7)子女数目：独生子女( ) 多生子女( )(二)家族史指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑 舅姨 中有无下列情况：1先天性发育畸形( )说明： 谁 2痴呆( )说明： 谁 3癫痫( )说明： 谁 4家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁 5精神分裂症( )谁 6其他( )说明： ( )谁 (三)家庭经济和居住情况1平均每人每月收入( )元富裕( ) 中等( ) 差（ ）

6、2儿童：自己独住一间( ) 与别人合住一间( ) 独睡一床( ) 与别人合睡一床( )谁 3与邻居儿童同玩人数：很少(5个以下)( ) 不多(510个)( ) 很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长发育1母亲分娩：第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2母孕妊娠反应：重( ) 一般( ) 无( )3母孕期情绪：好( ) 一般( ) 坏( )4母孕期营养：好( ) 一般( ) 差( )5母孕期曾患有：感染发烧( ) 甲状腺功能亢进( ) 甲状腺功能低下( )肝炎( ) 糖尿病( ) 心脏病( )妊娠高血压综合征( ) 癫痫( )腹部外伤( ) 腹部x线照射( ) 11先兆

7、流产( )12使用保胎药( ) 13使用催产素( ) 14常服药( )15强烈的精神刺激( ) 16接触有毒物质( ) 17吸烟( ) 18喝酒( )19其他( )说明 6生产是：足月( ) 早产( ) 吸产（ ） 钳产( )臀位助产( ) 其它（ ）说明： 7出生时情况：正常( ) 黄疽( ) 产伤( ) 颅内出血( ) 缺氧窒息( ) 脐带绕颈( ) 产程及延长( ) 畸形( ) 说明 8出生时体重( )克正常体重( ) 小样儿（ ） 巨大儿( )9喂养方法： 母乳( ) 持续（ ）月，说明 人工( ) 混合（ ）10发育情况：( )月能抬头 ( )月能认人 ( )月能坐 ( )月能走(

8、)月能出牙 ( )月会喊爸妈 ( )月会说完整的一句话11曾患疾病前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后高烧( )( ) 惊厥( )( )慢性腹泻( )( ) 反复感染( )( )严重营养不良( )( ) 肺炎( )( )肺结核( )( ) 哮喘( )( )痢疾( )( ) 佝偻病( )( )11克汀病( )( ) 12肝炎( )( )13肾炎( )( ) 14内分泌病( )( )15代谢疾病( )( ) 16心血管疾病( )( )17中枢神经系统感染( )（ ） 18头颅外伤( )( )19 癫痫（ ）（ ） 20 精神障碍( )( ) 21中毒( )( )性质 22过敏史( )( )

9、说明 23其他( )( )说明 12体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： 良好( ) 中等( ) 差( ) 头发色泽：正常( ) 异常( ) (3)头部形状：正常( ) 轻度异常（ ） 畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米 斜视：内( )外( ) 白内障： 有( ) 无( ) 眼球震颤：有( ) 无( ) 视力： 一般正常( ) 失明( ) 内眦赘皮：有( ) 无( )(5)听力：轻度减退( ) 重度减退( ) 全聋( )(6)唇：正常( ) 畸形( )说明 舌： 正常( ) “阴囊”舌( ) 其他( ) 说

10、明 (7)不自主运动：舞蹈( ) 手足徐动( ) 震颤( )(8)自主运动： 正常( ) 单瘫( ) 双肢瘫( ) 四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：有（ ） 无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1目前：散居( ) 托儿所( )幼儿园( ) 小学( )2入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀 ( )岁至( )岁人幼儿园，说明 3寄养( )至( )岁，说明 4休学( )原因( )5退学( )原因( )6留级( )原因( )7不能上学( )原因( )(二)自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道温暖饥饱( )3自己吃饭( ) 4自己会洗脸刷牙( )

11、5自己穿脱衣服( ) 6自己料理床铺( )7帮助大人做家务( ) 8常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1家长对儿童的重视程度：重视( ) 一般( ) 不重视( )2家长对孩子的养育态度：合理教养( ) 过分保护( ) 溺爱( )歧视( ) 放任( )3家长对儿童作业辅导情况：经常辅导( ) 偶尔辅导( ) 不辅导( )4家长带儿童外出情况(1)次数每月一次以内( ) 每月2-5次（ ） 每月5次以上( )(2)主要由谁带外出父亲( ) 母亲( ) 父母亲( )其他( )谁 (3)下列地方是否常去公园( ) 动物园( ) 亲友家(影剧院( ) 商场( ) 其他( )说明 (四)家长对儿

12、童未来发展的期待 宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表（三）1、感知觉评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 2、认知评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 3、粗大动作评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 4、精细动作评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 5、生活自理评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 6、语言沟通评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核

13、表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 7、社会交往评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 8、情绪行为评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估结果分析及建议（四）一、评估结果分析： 负责人： 年 月 日二、教育建议： 负责人： 年 月 日宁夏特殊教育学校特殊需要儿童学期教育计划（五） 学年 学期 负责人 本学期总的内容：具体实施策略：宁夏特殊教育学校特殊需要儿童个案教育活动进度表（六） 学年 学期 时间：个案姓名性别监护人姓名班级责任教师项 目具体内容时间教师备注宁夏特殊教育学校特殊需要儿童个案活动记录表（七）个案姓名班级教师时间年 月 日 时至 时活动内容活动记录（相关材料附后）活动评估学生签名备注此页可复印宁夏特殊教育学校特殊需要儿童个案活动记录表（七）个案姓名班级教师时间年 月 日 时至 时活动内容活动记录（相关材料附后）活动评估学生签名备注此页可复印 宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育情况阶段总结（八） 学年 学期 负责人 本学期总体情况：（取得的成绩，存在的问题）下一步实施策略：