特殊需要儿童送教上门档案介绍材料(建议稿).doc

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1、!-学 校： 姓 名： 编 号： 负责教师： 特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门学生姓名性别出生年月 身份证号残疾类别（复印件附后）等级残疾证号所属学校 学校 年级 班家庭住址监护人情况与儿童的关系姓 名年 龄文化程度职 业联系方式评估信息从未做过 做过视力评估 评估结果（资料附后） 做过听力测试 测试结果（资料附后） 做过智力评估 评估结果（资料附后） 做过适应行为测试 测试结果（资料附后） 其他 测试结果（资料附后） 申请注：1.此表由家长填写. 理由申请人： 年 月 日负责教师意见签名： 年 月 日学校意见 （盖章） 年 月 日指导中心意见（盖章） 年

2、月 日行政主管部门意见（盖章） 年 月 日备注注：此表由所属学校填写。特殊需要儿童基本情况表儿童姓名： 性别 出生 年 月 日家庭住址： 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“”。(一)家庭成员：同住人数( )1父亲情况姓名： 年龄 工作单位 (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上( )（2）职业（专业或工种）科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作(

3、) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( ) 12退休( )13其他( )说明： (3)身体情况：健康( ) 一般( ) 有病( ) 说明： (4)精神状态：健全( ) 智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况：与子女同住( )不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明： 嗜酒：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽( )2母亲情况姓名： 年龄： 工

4、作单位： (1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上(2)职业(专业或工种)：科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作( ) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( )12退休( )13其他( ) 说明： (3)身体情况：健康( ) 一般( ) 有病( )说明： (4)精神状态：健全( )智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： 神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明： (5)居住情况：与子女

5、同住( ) 不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明： 嗜酒：是( ) 否( )说明： (8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽(3父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：父亲( )岁 母亲（ ）岁(2)初产年龄：父亲( )岁 母亲（ ）岁(3)血缘关系：无血缘关系( ) 远亲( ) 近亲( )(4)婚姻是：自由恋爱( ) 父母包办( )环境所迫( )其他( )说明： (5)夫妻关系：很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( )常闹矛盾( ) 分居( ) 离婚( )(6)母亲生育史( ) 胎 ( )产 ( )次流

6、产(7)子女数目：独生子女( ) 多生子女( )(二)家族史指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑 舅姨 中有无下列情况：1先天性发育畸形( )说明： 谁 2痴呆( )说明： 谁 3癫痫( )说明： 谁 4家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁 5精神分裂症( )谁 6其他( )说明： ( )谁 (三)家庭经济和居住情况1平均每人每月收入( )元富裕( ) 中等( ) 差（ ）2儿童：自己独住一间( ) 与别人合住一间( ) 独睡一床( ) 与别人合睡一床( )谁 3与邻居儿童同玩人数：很少(5个以下)( ) 不多(510个)( ) 很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长

7、发育1母亲分娩：第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2母孕妊娠反应：重( ) 一般( ) 无( )3母孕期情绪：好( ) 一般( ) 坏( )4母孕期营养：好( ) 一般( ) 差( )5母孕期曾患有：感染发烧( ) 甲状腺功能亢进( ) 甲状腺功能低下( )肝炎( ) 糖尿病( ) 心脏病( )妊娠高血压综合征( ) 癫痫( )腹部外伤( ) 腹部x线照射( ) 11先兆流产( )12使用保胎药( ) 13使用催产素( ) 14常服药( )15强烈的精神刺激( ) 16接触有毒物质( ) 17吸烟( ) 18喝酒( )19其他( )说明 6生产是：足月( ) 早产( ) 吸产（

8、 ） 钳产( )臀位助产( ) 其它（ ）说明： 7出生时情况：正常( ) 黄疽( ) 产伤( ) 颅内出血( ) 缺氧窒息( ) 脐带绕颈( ) 产程及延长( ) 畸形( ) 说明 8出生时体重( )克正常体重( ) 小样儿（ ） 巨大儿( )9喂养方法： 母乳( ) 持续（ ）月，说明 人工( ) 混合（ ）10发育情况：( )月能抬头 ( )月能认人 ( )月能坐 ( )月能走( )月能出牙 ( )月会喊爸妈 ( )月会说完整的一句话11曾患疾病前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后高烧( )( ) 惊厥( )( )慢性腹泻( )( ) 反复感染( )( )严重营养不良( )( )

9、 肺炎( )( )肺结核( )( ) 哮喘( )( )痢疾( )( ) 佝偻病( )( )11克汀病( )( ) 12肝炎( )( )13肾炎( )( ) 14内分泌病( )( )15代谢疾病( )( ) 16心血管疾病( )( )17中枢神经系统感染( )（ ） 18头颅外伤( )( )19 癫痫（ ）（ ） 20 精神障碍( )( ) 21中毒( )( )性质 22过敏史( )( )说明 23其他( )( )说明 12体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： 良好( ) 中等( ) 差( ) 头发色泽：正常( ) 异常( ) (3)头部形状：正常(

10、 ) 轻度异常（ ） 畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米 斜视：内( )外( ) 白内障： 有( ) 无( ) 眼球震颤：有( ) 无( ) 视力： 一般正常( ) 失明( ) 内眦赘皮：有( ) 无( )(5)听力：轻度减退( ) 重度减退( ) 全聋( )(6)唇：正常( ) 畸形( )说明 舌： 正常( ) “阴囊”舌( ) 其他( ) 说明 (7)不自主运动：舞蹈( ) 手足徐动( ) 震颤( )(8)自主运动： 正常( ) 单瘫( ) 双肢瘫( ) 四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：有（ ） 无( )三、教养及生活情况(一)

11、教养形式1目前：散居( ) 托儿所( )幼儿园( ) 小学( )2入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀 ( )岁至( )岁人幼儿园，说明 3寄养( )至( )岁，说明 4休学( )原因( )5退学( )原因( )6留级( )原因( )7不能上学( )原因( )(二)自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道温暖饥饱( )3自己吃饭( ) 4自己会洗脸刷牙( ) 5自己穿脱衣服( ) 6自己料理床铺( )7帮助大人做家务( ) 8常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1家长对儿童的重视程度：重视( ) 一般( ) 不重视( )2家长对孩子的养育态度：合理教养( )

12、 过分保护( ) 溺爱( )歧视( ) 放任( )3家长对儿童作业辅导情况：经常辅导( ) 偶尔辅导( ) 不辅导( )4家长带儿童外出情况(1)次数每月一次以内( ) 每月2-5次（ ） 每月5次以上( )(2)主要由谁带外出父亲( ) 母亲( ) 父母亲( )其他( )谁 (3)下列地方是否常去公园( ) 动物园( ) 亲友家(影剧院( ) 商场( ) 其他( )说明 (四)家长对儿童未来发展的期待 特殊需要儿童教育评估记录表1、感知觉评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 2、认知评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评

13、量者（签名） 评量日期 3、粗大动作评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 4、精细动作评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 5、生活自理评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 6、语言沟通评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 7、社会交往评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 8、情绪行为评量方式或工具：观察 访谈；对象 检核表 其它 结果摘要： 评量者（签名） 评量日期 特殊需要儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析： 负责人： 年 月 日二、教育建议： 负责人： 年 月 日特殊需要儿童送教上门长期教育计划 学年 学期 负责人 本学期总的内容：本学期总的目标：具体实施策略：特殊需要儿童送教个案教育活动进度表 学年 学期 个案姓名性别监护人姓名送教学校送教负责人家庭住址联 系 电 话项 目具体内容时间送教教师备注注：本表由各项目负责教师填写。特殊需要儿童送教个案活动记录表个案姓名送教项目送教教师送教时间年 月 日 时至 时送教活动内容送教活动记录（相关材料附后）送教活动评估学生或家长签名备注