新农合报销制度 新农合制度实施情况的调查报告.doc

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1、新农合报销制度 新农合制度实施情况的调查报告_市新农合制度实施情况的调查报告 新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主、同时兼顾门诊的农民医疗互助制度。新农合制度的实施，对加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，促进城乡统筹协调发展，实现全面建设小康社会具有积极的推动作用。为全面总结、深入解析_新农合情况，课题组通过专家座谈、走访群众、实地调查等方式部门开展专题研究，形成报告如下： 一、“新农合”制度实施取得的成效 _自20_4年实施新农合制度以来，经广泛宣传，精心组织，强化措施，扎实推进，取得了良好的效果

2、，具体表现为： 1、参保范围不断扩大。近年来，新农合参合率逐年上升，已连续七年以行政村为单位实现全覆盖，农村居民参合率达100%，其中农村五保对象、农村居民最低生活保障对象、麻风病康复区休养人员等贫困人口全部免费参加, 并将残疾人部分康复项目纳入基本医疗保障范围，达到了“大病统筹为主，兼顾基本医疗”的互助共济目的，缩小了城乡差距，2021年_市合管办荣获“江苏省新型农村合作医疗管理先进单位”称号。 2、筹资标准不断提高。新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，人均筹资标准已从20_4年的35元提高到20_年的300元，其中农民个人缴费60元，省及本市财政补助240元，共筹集

3、资金2.4亿元，基本建立了较为稳定的以财政资助为主的筹资增长机制。 表1 _市新型农村合作医疗筹资情况一览表（单位：元/人） 20_6年前 20_7年 2021年 2021年 2021年 2021年 20_年 省市财政补助 35 35 80 120 120 20_240 个人缴费 15 15 20 30 30 40 60 合 计 50 50 100 150 150 240 300 3、农民负担持续减轻。自实施新农合制度以来，_有近20_万人次获得医疗费用补偿，补偿总额达4亿多元。补助额不断提高，住院医疗费用补偿年封顶线提高到10万元，县乡两级政策住院补偿比例提高到75%，乡镇卫生院和村卫生室门

4、诊费用补偿列入补偿范围，并实行门诊统筹，对特殊病种门诊治疗费用，年最高补偿标准提高到15000元。实施了医疗救助制度，对五保、低保等民政医疗救助对象以及生大病重病，新农合报销后，还给予一定医疗救助，最高补偿提高到3万元。 表2 _市新型农村合作医疗费用报销情况一览表 20_7年 2021年 2021年 2021年 2021年 受益人次（万） 19.31 13.11 16.09 30.84 106.26 医疗总费用（万元） 18056 21862 25617 34377 39413.27 补偿款（万元） 5065 6254 7454 12469 15714.52 4、农民保健意识得到增强。通过新

5、农合的实施，农民的健康观念发生了明显变化。过去由于受经济条件的制约，农村许多群众“小病挨，大病拖”，农民的整体卫生健康水平较低，举办新农合后，农民看病政府买单，医疗费得到报销，生病后能及时治疗，不仅有效防止小病拖成大病，而且使许多慢性病、择期住院手术病得到了尽早治疗。参加新农合但未报销费用的人员可免费健康体检，有利于疾病早发现、早诊断、早治疗。目前_农民健康知识知晓率和行为形成率分别较开展合作医疗前上升8%和5%。 5、农村卫生事业健康发展。农村新型合作医疗实施后，全市各级医疗机构相继深入开展卫生改革，内强素质，外树形象，积极主动地规范医疗服务行为，构建和谐医患关系，提高医疗服务质量，优化就医

6、环境，改善服务态度，以优质服务赢得患者，医疗机构步入了一个新的发展时期，参合人员做到因病择院，小病基本不出村，大病基本不出乡镇，重病到市级医院，疑难杂症才去上海、南京等三级医院，促进了乡镇卫生院服务水平的不断提高和各级卫生资源的合理利用。 表3 _市新型农村合作医疗基金筹管用示意图 单病种包干（临床路径） 农 村 合 作 医 疗 基 金 住院统筹 政府补助 住院补偿 定点医疗机构 按比例报销 设定起付线 门诊统筹 农民缴纳 门诊费用补偿人每年最高 审 核 补 助 出 院 结 算 基本用药目录 医院按规定审批 健康检查 市外定点医院850元 本市定点三级医院650元 本市定点二级医院550元 乡

7、 镇 卫 生 院300元 二、“新农合”制度实施存在问题及原因分析 新农合主要以参合人员患病住院补偿为主，采取以市为单位实行基金统筹，统筹层次高，抗风险能力强，制度框架较为完善，但在运行实施中，在筹资、支付、补偿和监督管理的等环节上，不可回避还存在一些现实问题。 1、筹资成本较高。新农合启动至今，尚未建立起持续稳定的个人筹资机制，全国范围内都普遍采用上门收缴的筹资模式，即以政府推动为主，市政府召开筹资工作会议，然后是乡镇、村、组层层宣传发动，部署筹资工作，各乡镇和村成立筹资小组进村入户收缴, 由此带来了很高的经济成本、人力成本和行政成本，据估算，新农合平均筹资成本在1.5元-2元/人左右。 2

8、、管理难度增大。由于医疗机构特殊性和专业性，部分医疗机构和医务人员存在着不规范的医疗服务行为，诱导病人过度检查、过度用药、滥用抗生素，伪造住院信息等手段套取新农合资金等行为，导致医疗费用增长，既增加了患者的负担，又增加了新农合基金的支出。而相应法律法规滞后，虽然出台了江苏省新型农村合作医疗条例，但没有制定相应实施细则，操作性不强，导致对新农合运行过程中出现的违规违纪现象难以处置。 3、重大疾病保障水平较低。近年来，随着人口老龄化趋势加快，_糖尿病、高血压、冠心病、恶性肿瘤等大病、重病的发病率呈增长趋势，这类疾病治疗费用较高，而新农合补偿费用相对较少，因此，农民实际负担的医疗费用依旧高昂，因病致

9、贫、因病返贫的事情时有发生。 4、部分参保人员满意度不高。据_开展的万人调查结果显示，参合农民对新农合总体评价较高，但还存在一些不满意的地方，一是农村合作医疗与城镇职工医疗报销比例差距较大，在市级医院及市外三级医院住院看病的报销额也比较低；二是市外就诊报销程序比较繁琐，补偿领取的时间较长，再加上部分农民对新农合的报销程序不是非常了解，因而对新农合的满意度较低。 三、推进“新农合”工作的对策和建议 新农合工作是医改重点任务之一，也是重要的民生工程，需要采取扎实有效的措施，不断巩固、完善和发展新农合制度。 1、正确处理好两个关系 一是新农合与医疗救助的互补关系。新农合和医疗救助同为我国农村的基本医

10、疗保障制度，既有联系，又有区别，新农合制度是由政府组织支持，政府、个人、集体多方出资建立的一个医疗互助共济制度，具有广覆盖、保基本、可持续和普惠性的特点。农村医疗救助制度是为了进一步缓解农村贫困居民的疾病经济负担而建立的，它的资金来源主要是各级政府和社会捐助。这两个制度是相互支持、密切配合的，是谁也离不开谁的。_从2021年开始，这两项制度齐头并进、共同发展，实现全覆盖，且新农合补偿结算与民政救助结算实行同平台操作，对有效缓解农村居民，特别是贫困居民的医药费用负担问题发挥了重要作用。但是，目前这两项制度分属卫生和民政两个部门管理，不便于操作和审核，建议两项制度划归一个部门管理。 二是新农合一般

11、补偿与大病保障的关系。近年来，随着新医改持续推进，_全民医保体系初步建立，新农合一般补偿政策范围内报销比例达到70%左右，农民“病有所医”有了基本保障。但是新农合实际保障水平还比较低，患大病产生的高额医疗费用经报销后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。要建立健全新农合重大疾病补偿制度，按临床路径管理科学测算病种费用，逐步扩大重大疾病纳入统一结算病种范围，明确重大疾病病种、报销额度和资金来源，进一步提高重大疾病保障水平。要尽快建立农村居民大病保险，即在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用再给予进一步保障。同时鼓励患者参加其他商业医疗保险，使政府主导与市场机制作用

12、相结合，充分发挥合力保障作用，建立多层次的医疗保障体系，共同提高重大疾病保障水平。 2、抓好三个环节 一是加大投入，切实改善农村医疗卫生条件。加大对乡村医疗卫生机构业务用房和医疗设备等硬件设施的投入，将新增经费用于发展农村卫生事业，逐步改善农村卫生设施陈旧、设备缺乏的局面。加大对农村卫生医务人员培训经费的投入，努力探索以在职在岗培训为主的多形式、多层次、多模式的医学教育。在具备条件的市级综合医院建立综合医学科，定向培养农村适用的全科医师、护士等服务人才。制定切实有效的优惠政策和配套措施，引导大、中专毕业生和其他卫生技术人才到乡镇卫生院或村卫生室工作。建立“走出去、请进来”的定向交流机制，定期选

13、派业务骨干到综合性医院和高等医学院校学习，提高业务水平，同时邀请医学专家到基层卫生院进行授课和坐诊，以促进农村卫生机构医疗服务水平的提高。 二是逐步扩大定点医疗机构，方便农民群众就医。加大对定点医疗机构的监督与管理，建立良好的医患关系。对因专科性疾病需求和外出务工人员给予同等报销标准。认真研究偏远分散、交通不便的村级医疗室的设置问题，要方便农民就医出发，尽可能达到“一村一室”的要求，真正做“小病不出村”，尽快实现“全覆盖”，扩大政策的“惠及面”。充分尊重和指导农民群众的入、出、转院需求，既要做耐心细致的解释工作，又要适时放行，千万不可延误大病救治时机。 三是简化报销手续，方便农民报销。外出看病

14、的医疗费用报销手续烦、时间长，是农民反映较突出的问题。要提高工作效率，尽量缩短报销周期，告知大概报销的工作日和报销比例，让农民做到心中有数，或可实行全程代理制，由工作人员为患者全程代理报销服务等。 3、完善四个机制 一是筹资机制。随着社会经济进一步发展，要建立与医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，积极探索符合本地实际的低成本高效率综合筹资方式，保持和促进新农合政策稳定、持续、健康发展。实行长年筹资和集中筹资相结合的方式，在与农民签订长期参合协议的基础上，可结合工作实际，实行一次或分次上门收取、委托农经站或其它经济组织代收等方法筹资，在政府主导下实现多部门相互协作。针对不同人群、不同参合期限制

15、定相应缴费比例和补偿政策，确保合作医疗制度平稳运行与持续发展。 二是补偿机制。统筹补偿方案是新农合制度的核心，方案要与基金的规模相适应，坚持“以收定支、保障适度、略有节余”原则，要坚持以大病统筹为主，积极完善门诊补偿与住院补偿有效衔接的补偿模式，努力提高参合农民受益水平，扩大受益面。要充分发挥新农合基金效益，既要控制基金结余，将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额20%以内，又要采取积极有效措施，防范基金风险，避免出现收不抵支。目前要在保证基金安全前提下，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平，尤其起付线、封顶线和补偿比例直接关系到受益面和受益水平，要根据农村社会经济发展和农

16、村居民收入水平，适时调整起付线和补助标准，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。同时，在进一步优化补偿方案的前提下，切实加大财政补助，加大医疗救助工作力度，扩大农民救助受益面和受益水平，切实减轻农民医疗负担，使更多的农民能够积极主动参加新型农村合作医疗。 三是管理机制。定点医疗机构能否为参合农民提供优质、便捷和低价的医疗服务，是新农合工作巩固和健康发展的关键。一要遏制医疗费用不合理增长。各定点医疗机构要牢固树立服务思想，端正服务态度，正确处理好经济利益和社会效益的关系，坚持以社会效益为最高准则，切实加强医务人员职业道德教育，搞好业务技能培训，强化优质服务意识，不断提高服务质

17、量和水平。严格规范医院和医生诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理收费，为参合农民提供良好的医疗卫生服务。市卫生行政主管部门要切实加强医德医风教育和行业管理，完善对医疗机构的激励与约束机制，规范医疗服务行为；定期组织开展对定点医疗机构服务行为考核工作，严格控制医疗费用不合理增长，切实减轻农民负担和基金压力；对群众满意度低、举报投诉多、服务不规范、医德医风问题突出，以及违反新农合有关规定的定点医疗机构,要予以警告、限期整改、通报批评，直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。二要规范用药行为，降低目录外药品使用比例。各定点医疗机构不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。因

18、病情需要使用目录外药品的，必须执行告知认可制度，得到患者或家属同意并签字后方可使用。三要严格诊疗常规，规范诊疗行为。各定点医疗机构要严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗目的无关的检查，杜绝滥检查行为，CT、核磁共振、彩超、B超等检查的阳性率要达到65%以上。要认真执行省级卫生行政部门制定的疾病诊疗技术规范，严格掌握入出院、治疗、手术指征和标准，不得将不符合住院标准的参合病人纳入住院治疗报账。四要严格执行物价政策，规范收费行为。不得擅自提高标准收费、自立项目收费、重复收费或分解项目收费，基层医疗机构单位基本药物实行零差率销售。 四是监督机制。要成立由纪检

19、、审计、参合农民参加的新农合监督委员会，定期对新农合基金使用进行监督检查。各定点医疗机构要严格执行合作医疗基金管理的各项规定，确保资金正常规范运作，确保所筹集基金全部用于农民医疗补助。要建立健全监督检查制度、公示制度、资金跟踪管理制度及年度审计制度，确保合作医疗基金收支透明。要做到整个过程信息公开化，确保农民知情权，使农民能够对经办机构、定点医疗机构进行全方位、多角度监督。建议在法律框架内，加快新农合监管制度建设进程，建立医、患、保三方相互分离、相互制约的机制，以保障参保患者利益。 总之，_新型农村合作医疗制度运行九年来，已经步入正轨，只要坚持把农民权益放在首位，以科学的态度扎扎实实地做好工作，不断总结经验，完善新农合制度及运行机制，新型农村合作医疗制度一定会得到农民的热情参与，这项民心工程一定会受到农民的赞赏及真心拥护。 第 11 页 共 11 页