幼儿园服药喂药委托书.doc
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幼儿园服药喂药委托书 铁岭市银州区金色童年幼儿园 幼儿用药、服药、喂药委托书 _教师,兹委托您给我的孩子按如下要求服药,谢谢!班级:_幼儿姓名:_用药日期: _年 _月 _日 药名 不知药名者写明什么类药如感冒药 用法 用药 剂量 服药时间 用药后 考前须知 家长 签名_喂服 教师 签名_内服 外用 早餐后 中餐后 午点后 注:1、紧急联络人: 与幼儿关系: 联络 : 2、家长签好幼儿服药委托书交给班主任教师,教师会按照委托书帮助幼儿服药,如发生任何副作用,请家长自行负责。 3、家长假设未填写幼儿服药委托书交给教师,教师无法在园内协助幼儿服药。 用 药 原 因 咳嗽 流涕 鼻塞 咽痛 腹痛 腹泻 结膜炎 发热体温 C 其他原因 该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写,还可到幼儿园找园长及教师领取。 第 2 页 共 2 页
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