幼儿园服药委托书.doc
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1、幼儿园服药委托书 万科第五园幼儿园 代管代喂药品委托单 兹委托贵园按以下指示代为小儿/小女用药： 班级： 儿童姓名 年龄 疾病名称 联络 药品名称 剂量/ 次 用法打 “” 请选择服药时间，打 “” 口服 外用 早上不喂药防止服药间隔时间不满4-6小时影响幼儿身体 中 午 12:0012:30 饭后 备注 特殊时间 上列药物：需冷藏 不需冷藏 戒吃食物： 以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进展喂药，如有任何药物反响，与贵园无关。 家长签名_： 喂药人签名_： 日期： 年 月 日 注：1、制止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD蚕豆病、癫痫等疾病需慎重服药。
2、3、请家长按要求认真填写各项内容。 万科第五园幼儿园 代管代喂药品委托单 兹委托贵园按以下指示代为小儿/小女用药： 班级： 儿童姓名 年龄 疾病名称 联络 药品名称 剂量/ 次 用法打 “” 请选择服药时间，打 “” 口服 外用 早上不喂药防止服药间隔时间不满4-6小时影响幼儿身体 中 午 12:0012:30 饭后 备注 特殊时间 上列药物：需冷藏 不需冷藏 戒吃食物： 以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进展喂药，如有任何药物反响，与贵园无关。 家长签名_： 喂药人签名_： 日期： 年 月 日 注：1、制止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD蚕豆病、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。 第 2 页 共 2 页
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