医疗核心制度的主要内容与落实ppt课件.ppt

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1、核核 心心 制制 度度核核 心心 制制 度度 2.符合病历保存期限和复印要求。符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历、已完成录入打印并签名的病历不得修改。不得修改。 新版新版规范规范增加如下内容增加如下内容: 1.病程记录中增加：病程记录中增加： 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 2.麻醉同意书麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 4.病危通知书病危通知书 新版新版规范规范有如下新规定：有如下新规定： 1.病

2、历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用24小时制记录小时制记录 5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为天改为1、2、3天天 7.明确了会诊

3、时限，而且申请会诊医明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签手术同意书经治医师与术者都要签名名 医患沟通制度医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项： 1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写