2022年质量管理与持续改进 .pdf

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1、赤峰市第二医院手术科室医疗质量管理与持续改措施分值 50 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度3分检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料且资料完整，无违规案例。1、 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2、手术医师资格运行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。3、有重大手术报告审批管理的制度、流程及明确的报告审批手术目录。考核要点一项不符合扣1分。二、住院患者有适宜的诊疗计划3分

2、1、住院病历按规范要求在24 小时内完成，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。2、医疗计划应在8 小时内完成。上级医师据病情随时调整。3、为每位患者制定的诊疗计划或方案应具体、可行并在病历中做好记录。4、手术方案完善，术前准备充分。5、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实。6、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。一份病历无诊疗计划扣0.5分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第

3、 1 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果三、持续提高诊断、治疗质量5分1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。2、按病历书写规范要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 24 小时完成。院内急会诊到位时间 5 分内钟。3、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到95%以上。术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法。各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用

4、于业绩考核。4、定期开展手术质量评价 ，进行质量与安全管理培训与教育。1、一份病历不达到考核要点要求扣 1 分。2、三级查房等制度落实执行一项不符扣1 分。3、临床用血管理一项不符合扣 1 分。四、加强运行病历监控与管理2分1、重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按赤峰市第二医院运行病例质量评价表要求检查评分。甲级病历90、无丙级病历。2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，手术及病程记录完整。考核要点一项达不到要求扣 0.5 分发现一份丙级病历全扣分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心

5、整理 - - - - - - - 第 2 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果五、严格执行大中型手术前讨论制度及患者病情评估3分1、 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2、 有术前讨论制度。（1）患者术前病情评估的重点范围，明确是否需要分次完成手术。（2）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（3）手术风险评估及术前准备。3、有术前讨论明确的时限，术前讨论规范、记录完整，术前讨论质量持续改进成效记录。4、有岗位人员培训记录。考核要点一项达不到要求扣 0.5 分六、围术期病人的管理措施到位2

6、分术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术同意书等，手术风险评估、手术查对无误。术中管理：手术安全核查100%。意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。择期手术患者术前平均住院日3 天，离体组织100%做病理检查。临床术前主要诊断与病理诊断相符率80%。手术前后诊断符合率95% 。入出院诊断符合率95%考核要点一项达不到要求扣 0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

7、 - - - 第 3 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果七、麻醉安全管理2分1、检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理是否及时、正确。2、麻醉复苏是否实施全程观察，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。考核要点一项达不到要求扣 0.5 分八、在患者术前履行知情同意3分1、 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）术前应向患者或近亲属充分说明手术指证、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术

8、应以病理诊断为决定手术方式的依据。2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4、临床科室手术医师有相关教育与培训。考核要点一项达不到扣0.5分九、手术部位识别标示制度与流程2分1、 有手术部位识别标示相关制度与流程。2、 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3、 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4、 患者在送达术前准备或手术室前，要标记手术部位。考核一项不符合要求扣0.5分十、非计划再次手术管理2分1、 有“非计划再次手术”相关管理制

9、度与流程。2、 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3、 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、在授权的重要依据。4、 临床手术医师有培训计划。考核要点一项不符合扣0.5分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果十一、术后诊断、术后并发症风险评估及医疗服务计划3分1、 对手术后标本的病理学检查有明确的规定和流程。2、 手术室有具体措施保障规定与程

10、序的执行。3、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。4、有术后患者管理相关制度与流程。（1）术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）患者属术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。5、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。6、术后并发症的预防措施落实到位。7、对大型手术、高危手术患者有风险评估及预防措施。考核要点一项达不到扣0.5分十二、规章制度执行情况3分现场考核并检查有关资料1、新技术、项目报告制度：检查开展

11、新技术、项目报告制度及安全性、风险评估、效果评价等有关资料。2、早会及交班制度执行情况：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料。3、通过科室管理记录及相关病历记录、各种讨论记录等了解核心制度及法律法规执行情况。4、根据病历检查诊疗常规执行情况，通过操作考核了解技术操作规范掌握情况。5、成立质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，并有其工作职责、工作计划和工作记录。考核要点一项达不到要求扣 0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 45 页 -

12、 - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果十三、手术安全核查与手术风险评估制度与流程2分1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2、 实施“三步安全核查” ，并正确记录。3、 手术安全核查项目要填写完整。4、 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。考核一项不符合要求扣0.5分十四、医务人员向患者履行告知义务及知情同意和告知方面知识的掌握情况5分1、 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。2、 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医

13、务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。3、 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容要有记录，并取得其书面同意。4、 相关人员熟悉并遵循上述要求。5、 医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。6、 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时要履行书面知情同意手续。7、 有开具医嘱相关制度与规范。8、 医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。9、 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。10、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。11、下达口头医嘱应及时补记。1、考

14、核要点一项达不到要求扣 0.5 分2、医嘱书写不规范扣1 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果十五、临床危机值报告制度与处置流程4分1、 有临床危机值报告制度及流程。包括重要的检查结果等报告范围。2、 接获非书面危机值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、 医生接获临床危机值后及时追踪与

15、处置。4、 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5、 有危机值报告和接收处置规范。6、 信息系统能自动识别、提示危机值， 检查科室能通过网络及时向临床科室发出危机值报告，并有醒目的提示。7、 根据临床需要和实践总结，更新和完善危机值管理制度、工作流程及项目表及“危机值”报告制度的有效性评价。8、 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核一项不符合要求扣0.5分十六、落实患者住院、转诊、转科服务管理的工作制度与流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续的医疗服务。6分1、 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2、 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

16、，并告知患者原因和处理方案。3、 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。4、 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。5、 有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。6、 经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。 ，获取患者或近亲属的知情同意。7、 相关人员要知晓上述制度和流程。考核一项达不到要求扣1分，交接制度落实不到位扣1 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -

17、- - - - 第 7 页，共 45 页 - - - - - - - - - 赤峰市第二医院急诊医疗质量管理与持续改措施分值 30 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、急诊专业设置合理，人员相对固定3分1、 现场检查急诊专业设置、人员配备。 医护人员数及技能与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及考核记录，必须经培训考核合格方可上岗。2、 专业人员配备： 急诊科固定医护人员均经ICU 专业培训、人员配备合理。3、 无毕业三年以下医护人员独立执业。急诊重症监护室医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过两年，有记录。考核要点一项不符扣1 分二、急诊科的管理与工作制度职责5分重点查首诊负责

18、制、交接班制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救程序。有年度培训计划并组织落实。1、有完善的质量管理与持续改进的机制和持续改进效果的记录：每月一次科内质控的会议。2、有完整的急诊工作制度、规范流程、人员职责。3、有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。4、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接班制度、规范患者转接及工作记录。5、 有多部门、 多科室的协调机制，职责分工和服务时限明确，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。6、 有“绿色通道”病情分级和危重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并妥

19、善处理患者的工作流程。7、 有急诊抢救和会诊实施的相关制度及明确的会诊时限。8、 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。考核要点一项不符扣0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果三、急诊服务及时、便捷、安全、有效4分重点检查急诊会诊、留观、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。必要时用案例演练检查所具备处理急危

20、重症的能力。1、医院相关科室提供24 小时连贯不间断的急诊服务。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。3、输血科有提供24 小时急诊用血服务，并有优先规定。科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。4、急诊服务具有应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。急诊留观时间平均不超过72 小时。5、有急诊与住院连贯的医疗服务标准、流程及管理文件以及与医院功能任务相适应的急诊服务流程。6、明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。考核要点一项不符扣0.5 分四、急诊抢救工作4分随机抽查 3-5-份留观病历

21、，检查急诊抢救工作的及时性1、 抢救工作及时，由主治医师及以上人员主持与负责。2、分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从分诊台到开始抢救处置的时间在5 分钟内。3、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10 分钟内完成。4、危重抢救病人院内会诊医师5 分钟内到达。5、 急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术（紧急开胸、 穿颅等）。6、 病房手术室应为急诊手术提供24 小时服务并有优先程序的规定。7、 急危重症患者抢救成功率85% 8、 对于危重患者要履行先抢救并及时办理入院手续。考核要点一项不符扣0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

22、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果五、加强病历监控质量管理2分按赤峰市第二医院运行病例质量评价表要求，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况。1、有急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。2、认真执行医疗核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等，有相关工作统计指标。3、科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录， 有持续改进记录。4、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结

23、果有分析。考核要点一项不符扣0.5 分六、急救设备完好，满足急诊工作需要4分检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关的资料与交班与维收保养记录。1、 医护人员能熟练操作和正确使用抢救设备。2、 各种抢救设备、操作常规齐备完好，有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案，有设备操作规程与保养记录，方便查询。3、 抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在五分钟内到位。4、 配有适宜的通信、联络设备，运行良好。5、 医用救护车主要抢救设备齐全，

24、急诊出车时间5 分钟。6、 医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时 *7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。7、 医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。考核要点一项不符扣0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果七、加强急诊检诊、分诊与急诊管理，有效分流非急危重症患者4分1、 有重大突发事件医疗抢救及演练记录。2、 有急诊检诊、分诊制度并落

25、实。3、 检诊、分诊人员需经过专业培训，熟悉检诊、分诊业务。4、 有患者分诊体系，检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。5、 非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。7、有急诊抢救患者优先住院的制度和机制，实施急诊分区救治。6、 定期与不定期对急危重患者的流向情况进行分析，有相关制度。7、 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能及时收入相应病房。考核要点一项不符扣0.5 分八、落实患者住院、转诊、转科服务管理的工作制度与流程，加强转诊、 转科患者的交接管理，为患者提供连续的医疗服务。4分8、 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。9、 有科室没有空床

26、或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。10、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。11、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。12、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。13、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。，获取患者或近亲属的知情同意。14、相关人员要知晓上述制度和流程。考核一项达不到要求扣1分，交接制度落实不到位扣1 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -

27、- 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 45 页 - - - - - - - - - 赤峰市第二医院重症监护室医疗质量管理与持续改进措施分值 20 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、监护病房设置、设施适宜2分实地查看是否按规定要求设置1、确保重症病人救治的基本设施齐备完好。2、 床位合理利用。3、 人员配备专业合理。考核要点一项达不到扣0.5 分二、医护人员熟练掌握专业技术操作4分现场抽 1-2 名医务人员，考核专业技术人员的业务水平。1、熟练进行气管插管。2、熟练实施机械通气和中心静脉插管等操。3、有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

28、4、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。急危重症抢救成功率85% 。考核一人达不到要求扣1 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果三、重症监护室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。2分1、 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗规范。2、 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3、 对重症医学科的

29、患者实行疾病严重程度评估。4、 科室内有定期质量评价。5、科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。6、转入转出患者与标准的符合率90% 7、疾病严重程度评估率100% 考核要点一项达不到扣0.5 分四、病房管理制度的执行情况4分查阅制度、 诊疗常规、 技术操作规程等掌握情况。检查 3-5份病历，查制度的落实执行情况1、 医务人员坚守岗位，严密观察患者病情。2、 严格执行患者入、出重症监护病房标准。3、 有健全的重症监护病房的工作制度：工作人员制度、转入、转出制度、会诊制度、三级查房制度、病人探视制度、消毒隔离制度、工作人员培训制度等制度，岗位职责和工作标准、重症病患者护理

30、常规、技术操作规程。考核要点一项达不到扣1 分资料不全扣1 分，无资料全扣分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果五、重症医学科质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标2分1、 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2、 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3、 有明确的质量与安全指标，包括：非预期的24/48 小时重返重症医学科率、重症患者预期死亡率与实

31、际死亡率、重症患者压疮发生率等。4、 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。考核要点一项不符扣0.5 分六、加强运行病历的监控与质量管理6分按内蒙古自治区留观病历质量评价表要求，抽查5-10病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况，并按要求进行评分。1、有危重病人抢救记录，病历的书写规范。2、 认真执行与医疗质量和患者安全相关的医疗核心制度与措施（首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等）甲级病历90、无丙级病历3、有由科主任、 护士长与具备资质的人员组成的质量安全管理小组负责科室医疗质量和安全管理。4、 有质量与安全管

32、理小组工作职责、工作计划和工作记录。5、质量与安全管理小组履行职责，有定期自查、评估、分析、持续整改措施与成效。6、患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责考核要点一项不达标扣0.5 分发现一份丙级病历全扣分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 45 页 - - - - - - - - - 赤峰市第二医院临床检验医疗质量管理与持续改进措施分值 15 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、医疗法规的执行2分1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相

33、关的制度。2、严格执行全国临床检验操作规程、 医院感染管理规范 、 医疗废物管理条例等有关规定考核要点一项不达标扣0.5分二、临床检验项目、服务满足临床需要4分检查有用关资料及记录。现场抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查外送项目的有关规定和委托合同或协议。1、 检验项目能满足临床需要，能迅速提供检查结果，提供 24 小时急诊检验服务。2、 日常需要的检验项目齐全，临床检验的项目必须是经国家批准的准入项目。3、 开展新的检验项目有审批程序与处理记录，收集相关的检验资料。4、 评估新项目开展的意义，并评估开展该检验项目所需的人力、设备及空间资源。有新项目实施后的跟踪记录。考核要

34、点一项不达标扣1 分三、检验报告及时、 准确、规范有审核制度3分检查报告的准确性、及时性及审核制度。急诊、平诊检验结果报告时间，细菌培养结果报告时间达到规定要求。1、 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2、 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，有双签字。3、 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。4、 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。5、 科室人员定期自查、反馈。考核一份检验报告单不达标扣 0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

35、- - - - - - - 第 15 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果四、临床实验室管理3分检查会议记录和规章制度。1、科室有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制（定期召开质控会议记录，质量管理与持续改进有目标、有分析、有记录）2、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核人员予以适当授权。3、有临床危机值报告制度与工作流程,有“危机值”项目表。4、根据临床需要和实践总结，更新和完善危机值管理制度、工作流程及项目表。“危机值”报告制度的有效性评价。5、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核要点一项不达

36、标扣0.5分五、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评3分检查全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评的有关资料。失控记录和失控处理程序。检查省的临床检验中心室间质评合格证明。1、 开展的检验项目均有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录和失控处理程序。标本采集、保存、传递和验收有明文的规定。不及格的标本有处理的程序和规定2、 没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，向临床出具检验报告。3、 参加卫生部或自治区临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。4、 卫生部质评不及格项目有分析、处理程序、改进措施。考核要点一项不达标扣0.5分名师

37、资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 45 页 - - - - - - - - - 赤峰市第二医院病理质量管理与持续改进措施分值 20 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、病理工作能满足临床需要2分1、有本科能开展病理诊断的服务项目的目录。对本科不具备，而临床有需求的部分项目有用外送定点医院的服务。2、人力资源的配备：按医院的规模、功能、组织标本检查数，设置适宜的病理医师及其他员工，病理技术人员应有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。 （继续教育

38、与技能培训人员90%）3、对技能培训考核不合格人员，有再培训记录。4、对授权的工作人员有再评价、再授权。考核要点一项达不到要求扣0.5 分二、病理质量管理与制度执行4分查有关资料， 按临床技术操作规范病理学分册要求检查病理质量管理与制度执行情况、1、有质量管理与改进制度。2、有病理组织诊断相关制度和流程及诊疗规范。3、对病理有结果的标本保存管理的规范、制度4、建立并执行标本核对制度，核对申请单和切片核查是否相符。5、有病理技术人员资格与分级授权管理与程序。6、未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。7、有临床危机值报告制度与工作流程,有“危机值”项目表。8、相关人员熟悉并遵循上述制度

39、和工作流程。考核要点一项达不到要求扣0.5 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果三、病理诊断报告及时、准确、规范。有审核制度8分抽查病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。1、报告及时、准确、规范。执行审核制度。2、病理组织诊断报告5 个工作日3、术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30 分钟4、阅片时必须全面，不要遗漏病变申请单上不清楚的填写内容及时联系送检医师。

40、5、有科内疑难病例会诊制度和上级医师会诊制度，并有相应记录。6、疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7、有资料证实制度落实情况。8、病理医师对出具的病理诊断报告解释说明。诊断报告准确率97%。考核要点一项达不到要求扣1 分，一份报告不符合要求扣0.5 分四、冰冻切片与石蜡病理报告切片的诊断符合率较高4分1、查记录及保存的有关规定2、术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟。2、诊断符合率不低于95% 3、组织学涂片、冰冻切片、石蜡切片机各种分子检测等应由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。考核要点一项达不到要求扣1 分五、

41、冰冻切片与石蜡切片保存符合规定2分查记录及保存的有关规定1、 冰冻切片与石蜡切片保存（30 年）2、 蜡块保存时间不少于10 年，病理科应具备相应保存条件考核要点一项达不到要求扣1 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 45 页 - - - - - - - - - 赤峰市第二医院医学影像医疗质量管理与持续改进措施分值 20 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判 定 结果一、专业设置、设备、设施满足临床需要2分检查专业设置、设施实际能提供服务情况1、医学影像

42、（包括普通放射，介入放射、CT、MRI、超声、核医学等专业）的服务项目能满足临床需要，提供24 小时急诊检查服务2、有急诊、常规的医学影像专业服务清单。考核要点一项不达到要求扣1分二、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价3分检查质量管理的组织系统、质量评价与改进和临床随访制度的落实情况。查有关资料及记录。1、科室有质量管理组织、有制度、工作计划、总结及改进措施，定期召开质量管理与持续改进工作会议及与临床科室联席工作会议（ 3-6 个月一次）2、执行技术操作规范，有质量控制标准，定期进行质量评价。各种检查项目，有操作规程及诊疗常规、与临床病例的诊断符合率有专人

43、管理有规定、有讨论、有记录。开展临床随访，随访有记录。3、有规章制度，岗位职责和持证上岗。技术人员持有执业许可证，上岗合格证。每项检查的操作需有上岗合格证。考核要点一项不达到要求扣1分三、医学影像资料的质量符合临床要求4分按影像投照质量的规定要求、查记录和对质量失控的处理与改进措施集体阅片的制度及主任到临床科室阅片和参加临床讨论的记录资料1、 X 线甲片率 40、废片率3% 。CR、CT、MRI 片出现质量失控时有讨论分析与处理。2、 临床阳性率有专人管理有统计有分析，有改进措施：大型X 线机检查阳性率70% 、CT与 MRI阳性率 70% 。3、 阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。

44、4、 图像阅读要求有专门的医师考核要点一项不达到要求扣1分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定 结果四、医学影像诊断报告及时、准确、规范有审核制度6分1、 要求书写规范，以中文形式书写，内容准确、表达清楚，无非专业用语。图像描述与诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题2、 报告必须由具备资格的人员签发，进修实习生写的报告要有上级医生签名。3、 对特殊的阳性发现与特殊的阴性有上

45、级医师的复核、更正报告制度。4、 错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告制度。5、 医学影像诊断报告时限：大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时。 超声自检查开始到出具结果时间 30 分钟。6、 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。7、 有临床危机值报告制度与工作流程,有“危机值”项目表。8、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。考核要点一份不达到要求扣1分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 45 页 - - - - - - -

46、 - - 赤峰市第二医院输血质量管理与持续改进措施分值 25 分考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果一、落实献血法 、 临床用血管理办法临床输血技术规范 医院感染管理规范等法规的执行情况2分检查医院落实和执行法规措施到位，查有关的管理制度、规范和资料。1、 检查医院有无非法擅自采血。2、 有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。3、 有临床危机值报告制度与工作流程，有“危机值”项目表。4、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。措施不落实扣0.5 分，发现非法擅自采血全扣分。二、具有为临床提供24 小时用血的服务能力，满足临床需要2分检查有关资料和记录1、输血科为临床提供的服务项目。

47、2、具备为临床提供24 小时用血的服务能力，并对急诊患者有优先规定。3、具备提供成分输血服务的能力。考核要点一项达不到要求扣0.5分。三、建立质量监测、考核和信息反馈制度3分检查有关文件及相关资料，1、 输血质量管理组织、监测机制、工作制度、信息反馈制度的执行情况及改进措施。2、 临床用血的管理制度与规范，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。3、 抽查考核3-5 名医生对输血基本知识的知晓程度。4、 血液发出前必须确认用于输血的血液，以及供血和受血者的血型无误。5、 血液相容的记录标签是否紧附在血袋上，并且输血结束前标签与血袋是否同处存放。考核要点一项达不到要求扣0.5分

48、。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果四、输血不良反应的监测和管理2分1、有输血不良反应预案，严格执行输血技术操作规范。2、临床发生输血不良反应的报告程序和记录及处理规范。3、血库对发生输血不良反应的血液，有规范的再核对检查流程。4、有识别输血不良反应的标准和应急措施培训教育记录。考核要点一项达不到要求扣0.5分。五、医院用血管理制度落实5分1、临床用血申请、登记制度、用

49、血报批手续，执行输血前检验项目是否齐全、取血和输血核对制度执行情况2、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度3、有相关制度、流程及输血知识的培训与教育，并有记录。4、输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求共同落实输血管理相关制度。5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于业绩考核。6、用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范你、信息记录完整。7、临床用全血或红细胞超过10U 要履行报批手续，需要科主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科审批，紧急用血必须履行补办报批手续。8、血液的出库记录完整率为100%，供受血者血

50、型复查率为100%。9、血液有效期内使用率为100%。10、使用检测技术为核准可适用的检测技术。考核要点一项达不到要求扣0.5分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 45 页 - - - - - - - - - 考核内容分值检 查 方 法 要 点判定结果六、血液贮存质量检测规范与信息反馈制度5分1、 使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（ 1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标示明显。（ 2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录，血液保存温