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1、手术谈话要点:1.术中大出血致休克,甚至危及生命死亡可能;2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能;3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能,并需要再次手术,甚至危及生命;4.术后切口愈合不良,脑脊液漏,切口、颅内感染可能;5.术后手术区颅骨缺损可能;6.术后肺部、尿路感染,肝肾功能衰竭,消化道出血及多器官功能衰竭等可能,并危及生命;7.其他不可预料的并发症。一般颅脑外伤开颅手术记录1(硬膜下血肿、脑挫裂伤,去骨瓣):(麻醉和体位)平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。(手术入境)左额颞顶切
2、开皮肤,帽状腱膜下分离,翻起皮瓣;剪开颞肌及筋膜,颅骨钻孔2 枚,电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm,咬平蝶骨嵴,骨窗四周悬吊,弧形剪开硬膜,并将硬膜翻转牵开,(探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,术中见到左额颞部脑压高,脑搏动弱,硬膜下呈紫蓝色,硬膜下血肿量约20ml, 左额及颞极、 顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿,血肿量约 50ml。(操作步骤) 手术清除硬膜下血肿及脑内血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝止血,冲洗干净, 创面平铺速即纱及明胶海绵数块,未见活动性渗血,术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜,颞肌减张缝合,去除骨瓣, 逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引
3、流管一根。术后首次:手术简要经过:全麻满意后,患者取平卧位,头右偏,常规消毒铺巾,左额颞常规开颅,钻孔后释放部分硬膜下血肿,游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术中所见: 术中见脑压高, 脑搏动弱, 左额颞硬膜蓝紫色,术中清除硬膜下血肿约20ml,坏死脑组织及脑内血肿约50ml。处理: 1、生命体征监测,呼吸机辅助呼吸;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗。术后注意事项:1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化;2、注意肢体活动情况;3、注意水电解质平衡情况;4、注意创口情况。一般颅脑开颅手术记录2(硬膜外血肿、
4、脑挫裂伤,回复骨瓣):(体位及手术入境) 平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤,帽状腱膜下分离,游离皮瓣,剥离骨膜和颞肌,颅骨钻2 孔,电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣,暴露硬膜外血肿。 (探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,硬膜外血凝块及血肿量约 30ml, 术区硬膜完整, 颞部弧形剪开硬膜, 脑搏动可见, 颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm,予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。(操作步骤)取下颅骨,暴露硬膜外血肿后,清除硬膜外血肿,骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨
5、质,咬平蝶骨嵴, 弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - 止血,冲洗干净, 创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣,最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1 根。术后首次术中所见:术中见头皮血肿,术区未见骨折线,硬膜外血凝块及血肿量约30ml,术区硬膜完整,颞部弧形剪开硬膜,脑搏动可见,颞部脑挫裂伤范围约2cm
6、2cm,予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。手术简要经过:全麻成功后,头偏向右,左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2 孔,电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣,清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜,清除坏死的脑组织及血肿,完善止血,回置骨瓣,并置硬膜外硅胶引流管1 根,逐层缝合颞肌及头皮。患者术后情况:体温:;脉搏:次分;呼吸:次分;血压:mmHg,麻醉后清醒,自动睁眼,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,四肢有活动,头部敷料干燥,引流管在位通畅。术后处理措施:1、生命体征监测;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗; 4、放置硬膜外引流管。术后注意
7、事项:1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化;2、注意肢体活动情况;3、注意水电解质平衡情况;4、注意创口情况。急性颅脑外伤主诉及现病史:病历示范一:主诉:车祸致头部外伤后头痛6 小时,神志不清2 小时。现病史: 患者 6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤(着地部位不详) ,当时神志清楚,感头痛,性质为持续性钝痛,程度中等,轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐,无大小便失禁,无发热。被人送往当地医院,途中呕吐一次,非喷射性,为少量胃内容物,未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体,行头颅CT 示:左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml 静滴,止血等治疗后,头痛头晕
8、无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊,途中呕吐数次,均非喷射性,量少,未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧,呼之不应,出现小便失禁,复查CT:左颞顶硬膜外血肿,左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤:左颞顶硬膜外血肿,左颞叶脑挫裂伤”收住我科。受伤以来,患者神志如上述,精神差,未饮食,小便失禁,大便未解,体重无明显变化。病历示范二:主诉:高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2 小时。现病史:患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下,右颞顶部着地,随即感头痛,持续性钝痛,程度较剧;伴右耳道、鼻腔及口腔出血,量不多,暗红色,头顶部及右颞部头皮肿胀,颜面部及全身多处软组织挫伤,伤后能言语,能正确回答问题
9、,无肢体活动障碍,无肢体抽搐,无大小便失禁,无面色苍白、呼吸困难等。被人急送我院急诊,查头颅CT:右额颞顶硬膜外血肿,右颞骨骨折。期间患者呕吐一次,喷射性,为多量胃内容物,见咖啡色液体,未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治,急诊拟“颅脑外伤:右额颞顶硬膜外血肿,右颞骨骨折,颅底骨折”收住入院。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - 受伤以来,患者神志如上述,未饮食,大小便未解,体重无明显变化。外伤首程中鉴别诊断:根据患者病
10、史、症状、体征及影像学资料,诊断明确。72h 中病情变化:1、 院内感染,药物不良反应;2、 颅内出血增多,迟发出血,继发脑梗死,癫痫等可能,甚至脑疝危及生命。3、 静脉血栓形成,肝肾等多器官功能衰竭可能,肺栓塞、心源性猝死可能。一般颅脑外伤查体:BP: mmHg; T: ; R: 次分 ; HR: 次分。神志清楚,回答切题,记忆力及定向力正常,GCS 评分: 15 分,右额颞约5cm 5cm 头皮血肿。右耳听力粗侧减退,左侧正常。右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏;左侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。 额纹无变浅, 双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜, 伸舌居中, 味觉检查无异常。颈稍抵抗,颌胸间距4
11、指。心音清晰, 双肺呼吸音情。 腹平坦, 触之软。 四肢肌张力正常,腱反射不亢,肌力 5 级,双侧巴氏征阴性。胶质瘤病历:主诉:头痛一月,言语不清半月余。现病史:患者一月前无明显诱因下出现头痛,以右颞顶为主,阵发性胀痛,不剧烈,不随头位改变而改变,当时未加注意未往任何地方诊治,半月前出现言语不清,反应迟钝,记忆力下降,期间无恶心呕吐,无头晕,无视物模糊,无神志不清,无大小便失禁,无四肢发作性抽搐及活动障碍,无肢体麻木,无发热。来我院查头颅MRI 示: “左额顶占位” 。为求进一步诊治,拟“左额顶占位:胶质瘤?”收住入院。发病来,神志清,精神软,食欲佳,睡眠安,大小便正常。诊断与鉴别诊断:首先考
12、虑:1、胶质瘤:低密度多见,不均匀强化,水肿明显。2、脑膜瘤: CT 等高密度影,均匀明显强化,MRI 可见脑膜尾征,瘤周少许水肿影。3、转移瘤:颅外多有其他病灶,多位于灰白质交界,边界不清,灶周水肿明显4、颅内其他肿瘤:有待 MRI 增强协助诊断。手术记录:(体位以及手术入境)平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右,龙胆紫标出左额颞过中线弧形开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤,帽状腱膜下分离,游离皮瓣,皮肌瓣翻向耳侧,左额骨颅骨钻2 孔,电动铣刀游离骨瓣约7 6cm,骨窗内至中线,后方至冠状缝,骨窗缘与硬膜间填塞明胶海绵并悬吊硬膜。“”形剪开硬膜。 (探
13、查)肿瘤位于左额,与脑组织无明显边界。肿瘤约43.53.5cm,呈灰白色, 质韧。血供丰富。(操作步骤) 沿肿瘤与脑组织间胶质增生带分离肿瘤,逐步分离肿瘤的前方、侧方和后方, 而后分离肿瘤的下极,最后连同肿瘤和内侧少量的脑组织整块切除,镜下切除满意。肿瘤切除后,创面彻底止血,敷以明胶海绵和止血纱布,冲洗干净,清点脑棉无误,检查无异物存留,严密缝合硬膜。复位骨瓣,分层缝合皮下和皮肤。(手术经过)手术经过顺利,术中出血量约300ml,未输血,血压平稳,麻醉满意,术毕完全清醒拔出气管内插管,护送回房。术中切下之肿瘤组织已送病理检查。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -
14、 - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - 听神经瘤病史:主诉:右颊麻木一月,听力减退10 天余。现病史:患者一月前无明显诱因下出现右侧面颊麻木感,程度轻,当时未引起重视,未往任何地方诊治,10 天前无明显诱因下出现右侧听力减退,伴耳鸣,发病以来无神志不清,无头晕头痛,无恶心呕吐,无面部疼痛,无饮水呛咳,无行走不稳,无肢体抽搐。遂来我院五官科就诊,电测听示: 右耳听力障碍严重,给予药物治疗 (具体不详) 未见明显好转,再查头颅MRI 示: “右侧桥小脑角占位,考虑听神经瘤,建议增强。”为求进
15、一步诊治,门诊拟“听神经瘤”收住我科。起病来神志清,精神可,胃纳佳,睡眠安,大小便正常,体重无明显增减。鉴别诊断: 1、脑膜瘤:听力改变不明显,主要为共济失调,肿瘤大时可出现颅神经症状, CT 和 MR 为实质性,均匀增强,放本例有待排除。2、胆脂瘤:为低密度影,病程长,生长慢,形状不规则,CT 和 MR 扫描可排除本病。3、三叉神经瘤:有三叉神经痛和颞肌萎缩表现,听力正常,肿瘤常骑跨中、后颅窝,故与本病不符。4、转移瘤:由原发病灶和转移灶,脑水肿明显,故可排除。5、脑干肿瘤:从脑干长出,脑干症状明显,从CT 和 MR片上即可排除。手术谈话中手术风险:1、术中大出血致休克,甚至危及生命死亡可能
16、;2、术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能;3、术后手术部位再出血或继发脑梗死可能,并需要再次手术,甚至危及生命;4、术后切口愈合不良,脑脊液漏,切口、颅内感染可能;5、术中肿瘤残留,术后复发可能,需要进一步放疗或再次手术可能;肿瘤性质尚待术后病理明确,如为恶性肿瘤,则仍需进一步治疗可能;6、术后原有症状(头晕、行走不稳、听力下降等)不能缓解,甚至加重可能;7、术后面瘫,出现口角歪斜,眼睑不喝不全可能,甚至出现角膜溃疡并需缝合眼睑可能;8、术后出现声音嘶哑,饮水呛咳可能,严重者需长期插鼻饲管可能;9、术后手术区颅骨缺损可能;10、术后肺部、尿路感染,肝肾功能衰竭,
17、消化道出血及多器官功能衰竭等可能,并危及生命;11、其他不可预料的并发症。脑膜瘤病历:主诉:左侧肢体麻木、乏力10 月余。现病史:患者10 月前无明显诱因下逐渐出现左侧肢体麻木,触之隔物感,伴上下肢乏力,有僵硬感,左手持物不稳,上举乏力,行走不稳并有踩棉团感,无头痛头晕,无视物模糊,无耳聋耳鸣,无腰背部疼痛,无肢体抽搐,无面色苍白,无心慌心悸,无大小便失禁,患者未引起重视,未往任何地方诊治。此后上述症状持续存在,无明显变化。半年前患者偶诉头部阵发性跳动,每次持续半天, 不剧,无恶心呕吐等症状,嚼食时左侧嘴角残留物留储,家属诉其记忆力变差、反应迟钝,无饮水呛咳,无面部感觉麻木等症状,患者一直未治疗。1 天前来我院查头颅CT 示“ 右额顶占位:脑膜瘤” ,为求进一步诊治,门诊拟“右额顶占位:脑膜瘤 ?” 收住入院。起病来,神志清,精神可,胃纳佳,睡眠安,大小便正常,体重无明显变化。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - -
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