2022年索赔申请表-最新版 .pdf

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1、大众保险股份有限公司意康险索赔申请表索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生天内交回保单签发机构视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。被保险人 /索赔申请人资料本保单属于： 年度保单 团体保单 其他保险期间：由 到保险单号码（旅行险类）行程日期 / 保险期间 由 至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名 :与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间 上午 / 下午请详细描述申请赔偿事由（经过）：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，

2、请说明：保险公司 :保险单号码 :索赔项目 :索偿 / 已赔付金额 ￥银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名 :开户银行 :开户银行所在地（地级市）:帐号 :声明，授权及签署本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或大众保险股份有限公司（ “贵公司” ）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/ 被保险人之诊治 之医生，医院，诊所，

3、公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力， 此授权书仍然具有法律效力，而本人/ 被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。索赔申请人签署：日期：监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 大众保险股份有限公司索赔项目，金额及所需理赔资料：所有索赔均须有下列文件：1. 保险

4、金索赔申请书；2. 被保险人及保险金申请人（如非同一人）签名之身份证件复印件 （未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件）； 3. 索赔申请人国内银行（非地方行）存折复印件或银行帐号； 4. 如为商务旅行 - 由雇主出具的商务旅行证明； 5. 保险公司认可的与索赔申请事项原因性质相关的有关当局出具的事故证明和资料； 6. 未尽事宜详见条款。本清单未列明的索赔类型，以所附条款要求为准。 7. 其他材料按索赔类别不同，请准备下列文件：第一部分：人身伤害、疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；（门急诊病历可提供被保险人签字的病历复印件） 2.

5、医院 / 认可注册医生所签发的医药费原始收据原件； 3.出院小结及住院清单； 4.医 院 出 具 的 所 有 检 查 报 告每日住院现金津贴1.出院小结原件2.住 院 清 单 及 发 票 （ 被 保 险 人 签 字 的 复 印件） ； 注：要求为入住二级或以上医院意外残疾给付1. 司法机关或三甲以上医院出具的伤残鉴定书原件。意外身故保险金索赔1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 4.如为法定，需提供继承人继承权及份额公证书原件。（如户

6、籍证明可以证明法定继承关系 的，可以不提供）身故遗体送返送返服务由保单所附救援公司（下称救援公司）提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给救援公司。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知救援公司，自行安排送返，保险公 司会评估送返的必要性，并将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由救援公司提供或安 排服务所需要的合理的费用进行赔偿医疗运送和送返回 国 慰 问 探 访 费 用 补偿1.被保险人直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明、身份证件； 2.保险金申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件； 3.警方或医疗机构出具的死亡证明、火化证明、户籍注销证明； 4.被保险人实际已支出

7、的机票及其他交通工具票据证明； 5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。雇 主 慰 问 探 访 费 用 补偿1.警方或医疗机构出具的证明； 2.保险人认可的意外事故证明文件； 3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 4.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。留 学 生 学 业 中 断 费 用补偿1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 3.被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明； 4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以

8、及受益人关系证明； 5.有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获 得补偿的证明。旅 行 绑 架 及 非 法 拘 禁1.当地警方、使领馆或有关当局出具的注明被保险人被绑架或非法拘禁日数的书面证 明材料； 2.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 大众保险股份有限公司旅行劫机安慰保障1.警方或航班承运人所提供的证明文件；旅行疾病身故1.警

9、方或医疗机构出具的被保险人死亡证明书； 2.被保险人的户籍注销证明； 3.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证 明和资料； 4.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件； 5.如被保险人在境外身故的，需要提供中华人民共和国驻所在国使、领馆或保险事故 发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。旅行传染病隔离津贴1.医疗机构或防疫部门出具的证明； 2.出发地、途经地或目的地的当地政府授权强制隔离命令文件或相关新闻报道证明；旅行自驾意外伤害同主险意外身故、残疾单证第二部分：财产险索赔项目所需理赔资料索

10、赔金额个人钱财1.当地警方报告 或 酒店管理部门书面遗失证明；个人随身财产1.当地警方报告；2.酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁； 3.损失清单及发票，详细列明购买日期及金额； 4.维修报价单或收据。旅行证件遗失1.当地警方报告；2.重置旅行证件的费用发票或收据原件； 3.由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。旅程缩短1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；2.导致该次旅程取消或缩短原因的证明 （包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人 的关系证明） ； 3.已交的旅行费用正式发票或收据； 4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。旅程取消旅行

11、变更1.旅行合同或飞机、火车或轮船的购票证明或酒店预订证明；2.购买旅行服务的相关发票及付款方式证明； 3.其他相关损失费用单据。 4、 因飞机、火车或轮船承运人的雇员罢工为申请原因者： ( 1) 飞机、火车或轮船出具的罢工证明； ( 2) 其它经保险人认可的相关证明文件或材料。 5、 因其它事故为申请原因者： ( 1)以死亡为申请原因者：死亡原因证明或验尸报告； (2)以严重伤病为申请原因者：医疗机构提供的证明； ( 3) 遭受死亡或严重伤病的人与被保险人之间的关系证明。 ( 4)中国政府或旅行预定前往地点的政府机关出具的证明并注明日旅程延误1.承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证

12、明；2.机票 / 登机牌、船票等； 3.购买紧急应用物品的收据原件。行李延误银行卡盗刷保险1.发卡机构出具的载有丢失或失窃银行卡之前的 48 小时内发生的银行卡提款或刷卡 记录的对账单； 2.警方报案证明或其他有关当局的证明； 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 大众保险股份有限公司信用卡购物品损失1.警方或有关当局出具的商品遭抢劫、抢夺、盗窃的报案证明；2.购物收据或发票

13、原件，及商品修复发票原件； 3.购物信用卡刷卡记录文件； 4.银行信用卡月结账单原件； 5.必要时由被保险人将承保物品交付保险人以供理赔调查，产生的相关费用由被保 险人负担。旅行期间家财损失1.财产损失清单、发票；2.列明财产损失清单的警方、有关当局出具的书面证明文件； 3.其它与本项索赔相关的证明和材料。旅行期间宠物保险( 一) 宠物意外死亡保险： 1.宠物意外死亡证明文件； 2.须提供宠物日常居住地所在的区、县公安部门或者乡、镇人民政府办理的注销手续 证明； 3.中立第三方的证明； 4.养犬许可证原件及复印件。 前项第3所指中立第三方的证明是指登记合格的兽医院、被保险人住所境内常居地居委会

14、或被境内常居地管理委员会所出具的证明。 ( 二) 宠物寄宿日额费用保险:1.被保险本人完整的门急诊病历、出院小结、住院医疗正式收据； 2.登记合格的兽医院或合法执业者所出具的载明寄宿日期及日数的寄宿费用支出明 细表及发票； 旅行机票升舱1.警方或医疗机构的证明文件；2.旅行合同、飞机机票的购票证明及酒店预订证明； 3.购买旅行服务的相关发票及付款方式证明； 4.被保险人所应提供的其它相关的证明材料。高尔夫设备保障1.旅行证明文件； 2.警方或合法经营的高尔夫球场签发的证明文件；保险人所需的其他与本项索赔相关的证明 高尔夫一杆进洞1.旅行证明文件； 2.高尔夫球球场提供的“一杆进洞”书面证明；

15、3.高尔夫球会酒吧消费账单和收据； 4.保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。学校倒闭费用补偿1.被保险人境外所就读学校破产的证明； 2.被保险人已经支付学费的证明； 3.金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件。第三部分：个人责任索赔项目所需理赔资料索赔金额个人责任1.警方的证明文件（如有）原件；2.判决书、裁决书或经保险人同意的调解书（如有）原件； 3.赔偿协议原件（如有） ； 4.赔偿给付凭证原件； 5.第三者及证人的姓名及联系方法。 6.显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片 （如有）。旅 行 期 间 宠 物 责 任 保险1.被保险人收到的赔偿请求书、法院传票等；2.意外事故证明文件； 3.保险人所认可的医院或医疗机构签发的诊断书、病历资料及医疗发票及治疗费用清单，鉴名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -