2022年等级工伤劳动仲裁申请书范本 .pdf

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1、本文格式为word 版下载后可任意编辑第1页，共 8页等级工伤劳动仲裁申请书范本（2022 标准版合同范本）甲方： * 个人或单位乙方： * 个人或单位签订日期： *年* 月* 日签订地点：* 省* 市 * 地名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第2页，共 8页等级工伤劳动仲裁申请书范本申诉人：_，男，汉族，19_年 _月_日出生，身份证号：住住址： _市_区通讯方式：代理人：

2、_，_律师事务所律师电话：被诉人： _建设劳务有限公司(劳务派遣单位 ) 法定代表人： _职务：总经理住所地： _市_区通讯方式：被诉人： _建设工程有限公司(用工单位 ) 法定代表人： _职务：总经理住所地： _市_区电话：申请事项：1、 请求裁决被诉人支付申诉人9 级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000 元(司法鉴定书确认 ) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - -

3、 - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第3页，共 8页3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520 元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_年 2 月 26 日开始参保至今的社会 _费( 包括基本养老 _、 基本医疗 _、 工伤_、失业_) 。4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11 月的工资赔偿共计2_元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000 元( 解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者, 不足六个月的按半个月工资予以补充 ) 。6、请求裁决被诉人支付申诉人20_年 2

4、月致 20_年11 月的加班工资24000 元事实与理由：申请人： _，男，汉族， _年_月_日出生身份证号：_工作单位： _住址：_电话： _ 被申请人： _地址： _法定代表人： _电话： _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第4页，共 8页仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计_元。工伤鉴定申请人为 _级伤残，平均工资为_元/ 月，申请人住院 _天，停工留薪 _月， _

5、年_月_日入职至 _年_月_日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为：_ 2.一次性伤残补助金为：_月_元/ 月=_元 3.一次性就业补助金为：_月_元/ 月=_元 4.一次性伤残补助金为：_月_元/ 月=_元 5.住院伙食补助为：_天_元/ 天=_元 6.住院护理费为： _天_元/ 天=_元 7.停工留薪为： _月_元/ 月=_元 8.交通费： _元名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为wor

6、d 版下载后可任意编辑第5页，共 8页 9.住宿费： _元 10.经济补偿金为： _月_元/ 月=_元事实与理由： _年_月_日_分左右，员工 _在_ 工 作 时 ， 不 慎 _ 。 当 天 送 入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院 _天。出院诊断为： _。 _年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 _年_月_日_劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为 _级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师

7、精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第6页，共 8页 _劳动仲裁委员会申请人： _ _年_月_日 20_年 2 月_应聘到 _建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同, 入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_年 3 月_被_建设劳务有限公司劳务派遣到_建设工程有限公司的项目工地上工作，20_年 11 月 14 日在工作过程中从高约 4 米处跌落致左足受伤，送_第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折” ，后被劳

8、动和社会保障行政部门认定为工伤，20_年 6 月 8 日被_市劳动能力鉴定委员会( 成劳鉴字20_2457 号) 评定为工伤伤残9 级。20_年 5 月3 日经_西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_后续医疗费用还需人民币7000 元” 。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：1、依据工伤 _条例第十七条、第三十五条和_省人民政府关于贯彻工伤_条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362 元的工伤伤残补助金( 其中含：一次性伤残补名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -

9、- 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第7页，共 8页助金本人工资8 个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月) 。2、依据中华人民共和国_第八十二条的规定和中华人民共和国 _实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2 倍的工资 , 申诉人依法应当获得2_元的赔偿 ( 即 11 月的工资赔偿 ) 。3、依据中华人民共和国_第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个

10、月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_委员会依法支持申诉人的主张。此致_市劳动 _委员会申诉人： _ 20_年_月_日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第8页，共 8页名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -