2022年免疫抑制者肺部感染的诊治[兼容模式] .pdf

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1、2011-11-291非AIDSAIDS免疫抑制者肺部感染免疫抑制者肺部感染诊断与治疗东南大学中大医院呼吸科林勇不断增加的非不断增加的非 AIDSAIDS 免疫抑制者免疫抑制者肿瘤放、化疗器官移植实体器官移植（实体器官移植（ SOTSOT ）骨髓移植（骨髓移植（ BMTBMT ）造血干细胞移植（造血干细胞移植（ HSCTHSCT ）白血病、淋巴瘤胶原结缔组织、胶原结缔组织、IPFIPF、结节病、肾病等不断增加的非不断增加的非 AIDSAIDS免疫抑制者免疫抑制者感染是影响这些宿主生存质量、生存期限和预后的重要因素肺脏则是其感染的主要靶器官占各种肺脏则是其感染的主要靶器官，占各种肺部并发症的 3

2、/4 以上发生率与死亡率免疫抑制者肺部浸润75% 为感染因素Torres ：50例肝移植肺浸润者死亡率32%例肝移植肺浸润者死率BMT 受者肺部浸润需机械通气者死亡率可达90%HSCT 后肺浸润需要机械通气者死亡率80%免 疫 损 害免疫损害宿主（ ICH）是指免疫应答或其他防御机制削弱或改变者，指的是某些基础疾病合并的一种状态，不一定即期发病免疫缺陷 主要指免疫反应的体质性（先天或后天）缺陷免疫抑制 多用于免疫抑制药物引起的损害肺脏的免疫功能完整的屏障无上皮损伤粘液产生正常清除功能正常粘膜纤毛功能正常第一道防线补体功能正常粒细胞功能正常第二道防线免疫球蛋白产生正常免疫记忆正常名师资料总结 -

3、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-292微生物学数量吸入10105-107/day鼻咽部108/ml消化道口腔1011/gram十二指肠104/ml空肠106/ml回肠108/ml结肠1012/gram皮肤102-106/cm2宿主与微生物关系共生定植感染微生物侵入宿主取决于 :致病微生物宿主免疫功能恶性肿瘤的肺部并发症恶性肿瘤导致各种感染性并发症；化疗严重的影响免疫系统；破坏粘液屏障缺乏第一道屏障（粒细胞）缺乏

4、 第一道屏障 (淋巴细胞）ICH的肺部并发症ICH肺部感染的病原学ICH对各种病原微生物的易感性增高，但不同免疫损害者其病原体分布往往不同，即便是相近类型的免疫损害如骨髓移植与实体器官移植及其术后不同时期的肺部感染的病原体亦有差异；和非ICH相似， ICH在CAP与HAP的病原体分布同样存在差异。ICH肺部感染的临床特征起病缓急不一，临床起病常比较隐匿也可突然起病呈暴发性经过也可突然起病，呈暴发性经过名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - -

5、 - - - - - 2011-11-293ICH肺部感染的临床特征症状多变发热是最突出、最重要的临床症状，多为高热，偶可被激素的应用掩盖或干扰咳嗽不常见多为干咳咳嗽不常见，多为干咳；低氧、呼吸增快可能为早期的线索气短更常见症状与体征相分离发热、干咳、气急明显，而肺部体检无明显异常ICH肺部感染的临床特征症状不典型并发革兰阴性杆菌肺炎时亦很少出现寒战；寒战在鉴别 SLE患者是合并感染抑或是狼疮性肺炎与其他非感染性发热中也有非常重要的价值胸膜性胸痛不典型ICH肺部感染的临床特征细胞免疫损害宿主好发特殊病原体感染：相当常见ICH并发肺结核半数以上有播散，肺外结核多见中下肺叶同样好发；常为均匀一致的

6、片状浸润，空洞少见胸腔积液及肺门或纵隔淋巴结肿大较常见并发肺部真菌感染时临床表现如咳嗽、咳痰及X线摄片上炎症反应均不明显，在侵袭性肺曲菌病常以脑或其他脏器迁徙灶为首发表现。ICH肺部感染的临床特征AIDS和非 AIDS细胞免疫损害比较两者在肺孢子菌肺炎的不同表现为前者有较长的前驱期，起病较隐匿而治疗反应慢虫体数量多，导痰标本中容易检出未接受预防性治疗者复发率高（大于50% ）复方 SMZ其药物过敏反应多见ICHICH肺部感染影像学表现肺部感染影像学表现延迟和不典型胸片对胸片对 ICHICH肺部浸润的病因诊断价值肺部浸润的病因诊断价值非常有限非常有限胸片表现延迟或始终正常，呈非特异性原因在于炎症

7、反应受抑制，在粒减患者发生肺炎时其炎症反应很少见，而肺不张可以是肺部感染唯一的征象随着粒细胞的回升，肺部炎症表现反而增加以小片状肺泡浸润为主，以小片状肺泡浸润为主，58%58% 为多叶性病变，大叶实变仅占为多叶性病变，大叶实变仅占18%18%CT薄层薄层 CTCT 对感染早期诊断有意义：对感染早期诊断有意义：CTCT 对肺炎的诊断可较对肺炎的诊断可较胸片早胸片早5 5天，诊断率较胸片高天，诊断率较胸片高 20%20%某些感染具有特异性表现：肺曲菌感染早期周边晕轮征，晚期新月形气腔精确定位：有利于指导纤支镜检查或经皮穿刺活检更准确地指导临床治疗：机会性感染特别是真菌感染治疗的最理想目标是病变完全

8、消散，治疗的最理想目标是病变完全消散，CTCT 较普通胸片更较普通胸片更可信名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-294曲菌感染曲菌感染 - - 晕轮征晕轮征6868岁男性，白细胞显著减少，岁男性，白细胞显著减少，CTCT 示左上叶结节，周围毛玻璃晕轮示左上叶结节，周围毛玻璃晕轮CT推荐免疫抑制者尽早作推荐免疫抑制者尽早作CTCT检查！检查！CT局限性实变：局限性实变：局灶性、叶段分布局灶性、叶段分布

9、细菌感染分枝杆菌感染结节样：结节样：伴或不伴空洞伴或不伴空洞单个或多发结节：脓血栓、真菌、诺卡菌、分枝杆菌实变或结节中出现空腔：曲菌、脓血栓、军团菌结节周围毛玻璃样病变（晕轮征）结节周围毛玻璃样病变（晕轮征）： ：曲菌CT弥漫性或间质性改变常见：常见：PCPPCP （肺孢子菌肺炎）、肺孢子菌肺炎）、 CMVCMV （巨细胞病毒）、VZVVZV （VaricellaVaricella- - zoster viruszoster virus）感染少见：细菌、分枝杆菌、真菌血行播散：结核血行播散：结核、 、真菌（组织胞浆菌或隐球菌）肺部浸润影像特征名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -

10、 - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-295CT 疾病进展1天内急性进展：细菌性肺炎、肺梗死、肺水肿或出血几天或几周亚急性进展：几天或几周亚急性进展：PCPPCP 、分枝杆菌分枝杆菌、 、真菌感染超过几周或者几个月慢性进展：肿瘤、药物反应、放射性肺炎快速进展到弥漫性双肺浸润是快速进展到弥漫性双肺浸润是PCPPCP 或病毒感染的最特征或病毒感染的最特征性表现ICH肺部病变早期发现和病因鉴别免疫受损患者致肺部浸润感染约占 2/3 ，而 1/3属于非感染性原

11、因肿瘤或肾移植患者出现肺部浸润的病因(1)肺部病变的发展速度如果肺部病变呈急性经过（2436hs) 通常提示常见病因可能为细菌性感染、肺栓塞、肺水肿、肺出血、白细胞凝集输液反应等；当亚急性或慢性的浸润经过(几天 几周 )，则通常考虑：真菌、奴卡菌、病毒、肺孢子菌等。(2)病变的 X线征象。 X线不能直接提供病原学诊断，但对于区分肺部感染与非感染病因有一定帮助。病原学病原学诊断的重要性远超过免疫健全宿主免疫抑制者感染特殊病原体多，通常的经验性抗菌治疗难以奏效ICH肺部感染病原学免疫功能异常病种病原微生物B-cell功能不良多发性骨髓瘤芽孢菌慢性淋巴白血病脾切除粒细胞功能不良恶性肿瘤化疗革兰阴性杆

12、菌骨髓移植葡萄球菌类固醇治疗丝杆菌属细胞损伤HIV/AIDS胞内菌器官移植真菌骨髓移植肺囊虫病弓形体X线征象与病原体肺泡型普通细菌 /军团菌 /真菌（曲菌、奴卡菌）/ 结核 /CMV支气管型金葡/流感嗜血 /肺链/衣原体 /支原体间质型CMV/带疱 / 单疱/ 药物性 /放射性 /肺水肿结节型（1 cm）菌血症肺部播散 /奴卡菌 /曲霉菌 /结核/ 转移性肿瘤 / 淋巴瘤肺浸润粟粒型播散型肺结核 / 组织胞浆菌 /皮炎芽生菌 /隐球菌急性亚急性 慢性细菌胸部 X线肺部浸润病变出现的时间实质真菌，奴卡，肺栓塞 ,出血TB，病毒(肺水肿 ) (药物 ,放肺 ,PC) 支气管肺水肿病毒， PC周围病

13、变结节浸润细菌，肺水肿真菌，奴卡， TB （PC）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-296ICH肺部感染的病原学诊断非创伤性诊断措施(1) 直接痰液检查：涂片革兰染色检查；抗酸染色；直接湿片涂片观察；直接涂片荧光显微镜检查；(2) 痰培养(3) 血培养(4) 痰与尿中的细菌抗原的测定(5) 血清学及分子生物学检测ICH肺部感染的病原学诊断2. 创伤性诊断措施(1)纤支镜检查 (包括PSB、BAL、

14、TBLB)(2)经皮肺穿刺活检(3)开胸肺活检(4)痰与尿中的细菌抗原的测定痰中的肺炎球菌抗原检测可用ELISA、乳胶颗粒凝集，或反向免疫电泳。 ELISA的敏感性约 7090% ，特异性偏低（20%的假阳性 )，尿中抗原检测不敏感。放免和ELISA用测定嗜肺军团菌尿抗原，可用于快速诊断，尤其对于无痰患者。放免敏感性为8995% ，特异性为99%。目前市场上仅有嗜肺军团菌1型试剂盒。ICH肺部感染的病原学诊断(5) 血清学及分子生物学检测血清学测定对于分离困难的病原体诊断有一定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、巨细胞病毒、弓浆体、球肺军团菌肺炎衣原体肺炎支原体胞病毒弓浆体球孢子菌、

15、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌等。聚合酶连反应（ PCR ）是最常见的检测病原体的分子生物学方法，同样较适合于难检的病原体检测。PCR 对于痰涂抗酸杆菌（AFB）阳性和痰涂 AFB阴性标本的结核分支杆菌敏感性分别为90100% 、6585% 。肺炎衣原体和支原体PCR 检测仅需用 12天，而培养需要 3周。PCR可用于卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌、巨细胞病毒等病原体的检测。病原学 痰液痰液检查对于肺炎病原学诊断痰液检查对于肺炎病原学诊断意义不大，意义不大，与免疫健全与免疫健全宿主比较痰标本诊断价值进一步下降粒细胞减少患者很少出现脓痰，某些病原体特别是真菌性肺炎在痰中很少达到镜检或培养所能检出

16、的浓度病原学 侵入性技术纤维支气管镜PSBPSB （保护性毛刷）支气管肺泡灌洗BALBAL （支气管肺泡灌洗）TBBTBB （经支气管活检）CTCT引导下经皮肺穿刺引导下经皮肺穿刺胸腔镜开胸活检病原学病原学 - - 纤维支气管镜纤维支气管镜纤支镜在肺部浸润的诊断中起纤支镜在肺部浸润的诊断中起中心作用中心作用即使影像学已有相对特征表现（如曲菌）有时仍需要即使影像学已有相对特征表现如曲菌）有时仍需要活检，因影像学表现大多无特异性TorrerTorrer ：肝移植后肺部浸润肝移植后肺部浸润48%48% 通过通过 BALBAL 和和PSBPSB 明确感染明确感染性病因的诊断名师资料总结 - - -精品

17、资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-297病原学病原学 - - 纤维支气管镜纤维支气管镜BALBAL 提供最高诊断价值提供最高诊断价值（1）肺部浸润总阳性率）肺部浸润总阳性率 51% 51% （2）感染诊断率为）感染诊断率为 69%69%支气管镜下支气管镜下 BALBAL 即使对有凝血障碍或机械通气者也是安即使对有凝血障碍或机械通气者也是安全的病原学病原学 - - 纤维支气管镜纤维支气管镜BALBAL 在下列情况下具有较高诊断

18、价值在下列情况下具有较高诊断价值经经验性治疗，甚至加用万古霉素和两性霉素经经验性治疗，甚至加用万古霉素和两性霉素BB后，肺部仍有广泛病变肺部炎症不吸收，甚至粒细胞减少已经得到纠正后患者除粒细胞减少外还有其他免疫缺陷，或者合并有其他临床少见的情况侵入性技术 利弊权衡患者耐受性和侵袭性技术危险性（低氧、感染？）诊断结果对治疗和预后的意义病情进展速度、影像学上病变类型和定位掌握技术的熟练程度病原学 其他方法血清检查免疫荧光抗原检测（曲菌抗原、尿嗜肺军团菌抗原）抗体检测特殊培养（ BACTEC 培养）核酸检测（ PCR ）病原谱病原谱 - - 一般细菌一般细菌器官移植受者对器官移植受者对CAPCAP

19、细菌敏感，包括青霉素细菌敏感，包括青霉素耐药肺炎球菌住院病人可被住院病人可被HAPHAP 细菌定植，包括细菌定植，包括MRSAMRSA 、革兰阴性杆菌（兰阴性杆菌（假单胞菌假单胞菌、克雷伯杆菌和肠杆、克雷伯杆菌和肠杆菌属菌属） ）病原谱病原谱 - - 真菌真菌中性粒细胞减少者中性粒细胞减少者真菌可能是最常见的感染病因真菌可能是最常见的感染病因除肺移植患者，念珠菌很少引起肺炎；隐球菌在移植病人更常见念珠菌属、隐球菌痰或气管镜培养阳性可能为定植而不是肺实质侵犯，需要不是肺实质侵犯，需要 TBBTBB 或开胸活检证实或开胸活检证实侵袭性曲菌常累及肺，且特别难以治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎

20、下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-298病原学病原学 - - 曲菌感染曲菌感染肾移植患者1%肝移植患者2%骨髓移植患者7%肺移植患者9%致死率达到55%55%- - 92%占移植患者总死亡率1010- - 15%病原谱病原谱 - - 病毒病毒病毒感染不仅直接引起并发症和死亡，而且增加实体器官排异机会病毒感染可能为再燃，也可能为新感染RSVRSV （呼吸道合胞病毒）、流感和副流感可见季节性变化（秋冬季）病原谱病原谱 - - 病毒病毒非

21、AIDSAIDS免疫抑制者免疫抑制者， ，CMVCMV 为最常见病毒致病菌为最常见病毒致病菌CMVCMV 发生与病人潜在免疫状态和此前发生与病人潜在免疫状态和此前CMVCMV 血清状态相关。血清状态相关。由于常人感染率高达故移植受者由于正常人由于正常人 CMVCMV 感染率高达感染率高达 4040100100，故移植受者，故移植受者CMVCMV 肺炎大多为继发性肺炎大多为继发性TorresTorres ：肝移植者肝移植者 30%30% 肺炎由于肺炎由于 CMVCMV ，而HSCTHSCT 中中CMVCMV 感染感染更多（更多（50%50% ）BMTBMT 后后CMVCMV 肺炎病死率肺炎病死率

22、 84%84% ，肾移植后，肾移植后 CMVCMV 肺炎病死率肺炎病死率 48%48%病原谱病原谱 - - 病毒病毒胸部影像：胸部影像：弥漫性弥漫性间质肺炎或肺泡浸润间质肺炎或肺泡浸润开始可能轻微，但可快速进展到弥漫性双肺间质性受累CMVCMV 血清阳性血清阳性 HSCTHSCT 者，预先治疗（者，预先治疗（gancyclovirgancyclovir）可减少减少CMVCMV 肺炎发生率肺炎发生率BALBAL 和和TBBTBB 对对CMVCMV 有高的诊断率有高的诊断率病原谱病原谱 - - 军团菌军团菌军团菌可导致肺炎的医院内爆发，其特征与其CAPCAP 相似相似与免疫健全者相比，免疫抑制者军

23、团菌感染与免疫健全者相比，免疫抑制者军团菌感染空 空洞和胸腔积液洞和胸腔积液更常见更常见病原谱病原谱 - - 肺孢子菌肺孢子菌因为 TMP/SMX 的预防性应用，PCP 在移植受者已不常见影像学特征与AIDS相似纤细肺门周围浸润小结节浸润双侧多见支气管镜有重要作用。BAL 常规染色诊断率在非AIDS为80%无HIV病人发生 PCP 其过程可能比HIV者更严重、更难治名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11

24、-299病原谱病原谱 - - 分枝杆菌分枝杆菌分枝杆菌是一个重要的肺部致病菌，在细胞免疫受损者如移植受者更常见，最高者为肾脏移植很少并发于急性白血病化疗或很少并发于急性白血病化疗或HSCTHSCT ，肺分枝杆菌感染仅见于仅见于0.5% 0.5% BMTBMT肺结核肺结核发生较晚发生较晚，在，在 SOTSOT 感染常发生于感染常发生于99个月较少引起局限空洞性疾病，多为较少引起局限空洞性疾病，多为段叶肺泡实变，肺门段叶肺泡实变，肺门和纵隔淋巴结肿大常见病原谱病原谱 - - 寄生虫寄生虫包括弓形体病和播散性类圆线虫病弓形体病可见于血清阴性心脏移植受者伴血清阳性供者播散性类圆线虫病为一种高死亡率的不

25、常见感染，见于流行区域旅行或居住的人疾病进展病变进展慢、无发热或为低热、影像学弥漫性病变：病变进展慢、无发热或为低热、影像学弥漫性病变：肺水肿、原肺水肿、原发病肺部表现、药物诱发肺炎甚至非特异性肺炎病变进展较快发热肺部弥漫性病变机会性感染原发病肺病变进展较快、发热、肺部弥漫性病变：病变进展较快、发热、肺部弥漫性病变：机会性感染、原发病肺机会性感染、原发病肺部表现如血管炎胶原疾病、少数由药物诱发引起间质性肺炎部表现如血管炎胶原疾病、少数由药物诱发引起间质性肺炎。若无新近出现的肺外表现，则需要警惕无新近出现的肺外表现，则需要警惕PCPPCP 可能。若出现一些相关疾可能。若出现一些相关疾病肺外表现，

26、如病肺外表现，如 CMVCMV 、隐球菌、隐球菌、TBTB 感染等感染等疾病进展病变中度或快速进展、发热、影像学示结节样改变、圆形浸润影、向播散和向播散和/ / 或空洞趋势发展：或空洞趋势发展：真菌感染性肺炎。军团菌肺炎、肺结真菌感染性肺炎。军团菌肺炎、肺结核、甚至肺梗死或者血管炎也可有类似表现局灶性病变对抗生素治疗无效：局灶性病变对抗生素治疗无效：机会性感染如分枝杆菌、诺卡菌、机会性感染如分枝杆菌、诺卡菌、马红球菌、机化性肺炎、甚至肿瘤是可能病因肺水肿；胶原血管病 , 血液系统恶性肿瘤 , 实体瘤ICH可能的呼吸道非感染性疾病巨噬细胞缺陷导致的肺泡蛋白沉积症( 尤其在骨髓移植者 )肺泡出血综

27、合症药物及放射性的肺部损伤肺栓塞ICH肺部感染的治疗（）（一） 一般原则1. 标本采样2. 选择性治疗3. 重建免疫机制和免疫调节治疗4. 支持治疗和维持内环境稳定5. 治疗基础疾病（二）经验性治疗和临床处理步骤（三）选择特异性病原学治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-2910ICH 肺部感染的治疗抗生素治疗（?-内酰胺类 /氟喹诺酮 /碳氢酶烯类 / 氨基糖苷 /大环内酯类 /磺胺类）抗真菌治

28、疗（大扶康 /两性霉素 B/5-FC/ 伊曲康唑 /伏立康唑 /卡泊芬净）抗结核治疗（INH/RFP/PZA/SM/EMB ）抗病毒治疗（更昔洛韦 / 膦甲酸钠）特殊病原体的治疗（喷他咪 / SMZCO）经验性治疗经验性治疗 - - 总论总论感染是非感染是非 AIDSAIDS免疫抑制者诊断和治疗首先需要考虑的问题免疫抑制者诊断和治疗首先需要考虑的问题。一旦。一旦出现发热症状，不管有无呼吸道症状以及肺部影像学改变，应该马上给予经验性抗生素治疗初始广谱抗生素治疗是非常重要的初始广谱抗生素治疗是非常重要的。 。不恰当的抗生素选择不恰当的抗生素选择，与菌血症相关的死亡危险性增加血症相关的死亡危险性增加

29、7 7倍。最常没有被覆盖的微生物为最常没有被覆盖的微生物为MRSAMRSA 、VREVRE 和念珠菌和念珠菌经验性治疗应覆盖包括革兰阳性和革兰阴性微生物的细菌性致病原。根据病人疾病严重度、潜在免疫状态和应用预防药物来考虑是否加入针对卡氏肺胞子虫、真菌和病毒治疗一般细菌应覆盖包括绿脓杆菌的需氧革兰阴性细菌和包括葡萄球菌和青霉素耐药肺炎球菌的革兰阳性细菌具体方案包括针对革兰阴性细菌的两种药物，在具体方案包括针对革兰阴性细菌的两种药物，在MRSAMRSA 高发地区可高发地区可加入万古霉素针对革兰阴性细菌的制剂包括新一代针对革兰阴性细菌的制剂包括新一代 内酰胺类抗生素（有抗假单胞活性）或亚胺培南单胞活

30、性）或亚胺培南、 氟喹诺酮或氨基糖甙类可加入大环内酯以覆盖非典型呼吸道病原体，除非一种抗革兰阴性细菌药物为针对衣原体或支原体和军团菌的氟喹诺酮真菌初始方案是否包括抗真菌药物应取决于病人真菌感染的危险性如出现结节浸润如出现结节浸润(伴或或不伴空洞伴或或不伴空洞)，怀疑曲菌感染者应给予大(/或更高剂量两性霉素剂量两性霉素 B(1.0mg/kg/d IVB(1.0mg/kg/d IV或更高或更高) )唑类抗真菌药物在治疗中重度真菌感染中是有用的。在选择病人预防用药，重度侵袭性真菌感染两性霉素诱导治疗后的长期维持治疗氟康唑对很多念珠菌属氟康唑对很多念珠菌属( (除C.kruseiC.krusei和和T

31、 glabrata)T glabrata)和隐球菌属和隐球菌属都有活性。伊曲康唑是唯一对曲菌有活性的唑类真菌常规：常规：两性霉素两性霉素BB 0.5-1.0mg/kg IV 每日 1次明确或怀疑曲菌者：两性霉素明确或怀疑曲菌者：两性霉素B B 1.0mg/kg( 或更高 )，4 -6w，口服唑类预防复发数月 -1年或更长氟康唑 200-400mg IV 每24h；伊曲康唑伊曲康唑200-400mg 每24h病毒Amantadine, rimantadineAmantadine, rimantadine：100mg100mg口服，每日口服，每日2 2次，可用于预防和治疗，对治疗，对AA型流感敏感

32、服每日 次对OseltamivirOseltamivir：75mg75mg 口服，每日口服，每日2 2次，对次，对AA型和型和B B型流感均敏感AcyclovirAcyclovir：10mg/kg IV q8h(VZV)10mg/kg IV q8h(VZV)，5-10mg/kg IV q8h(10mg/kg IV q8h(侵袭性侵袭性HSV)HSV) 。 AcyclovirAcyclovir 对 对 HSVHSV 和和VZVVZV 有活性，但对有活性，但对 CMVCMV 活性有限活性有限GanciclovirGanciclovir：5mg/kg IV q12h5mg/kg IV q12h。Ga

33、nciclovirGanciclovir对对CMVCMV 活性更高，但活性更高，但仍保留对仍保留对 HSVHSV 和和VZVVZV 的活性的活性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - 2011-11-2911病毒RibavirinRibavirin：2020mg/mLmg/mL 持续雾化持续雾化 1212- - 1818h/dh/d ，3- 7d7d。尽管指征是年少儿童，某些医生将它用于免疫抑制成人重度RSVRSV

34、感染感染静脉免疫球蛋白、静脉免疫球蛋白、CMVCMV 高免疫球蛋白：高免疫球蛋白：对 对BMTBMT 受者受者 CMVCMV 肺肺炎，静脉免疫球蛋白炎，静脉免疫球蛋白(IVIG)400mg/kgIVIG)400mg/kg或或CMVCMV 高免疫球蛋高免疫球蛋白(CMVIG)150mg/kgCMVIG)150mg/kg 在第在第1 1、2、7和1414天，或隔天联合天，或隔天联合注射注射ganciclovirganciclovir肺孢子菌TMP 15TMP 15- - 20 mg/kg/d 20 mg/kg/d 和和 SMX 100 mg/kg/d 分4次 q6h IV预防性治疗TMP qd/t

35、iwTMP qd/tiw已经将已经将 PCPPCP 发生率从发生率从 1010- -12%12% 降到了几乎为零降到了几乎为零。同时也大。同时也大大降低了诺卡菌、弓形虫、李斯特菌感染预防性抗病毒用药，特别是抗预防性抗病毒用药，特别是抗CMVCMV 已经被越来越多的使用。一些心已经被越来越多的使用。一些心脏肝脏移植患者如果已有初次感染的风险因素可常规预防脏、肝脏移植患者，如果已有初次感染的风险因素，可常规预防性运用性运用 ganciclovirganciclovir。 。异体骨髓移植患者中异体骨髓移植患者中 CMVCMV 肺炎致死率从肺炎致死率从 15%15% 下下降到降到1% 1% 口服喹诺酮

36、预防可能选择耐药草绿色链球菌HSCTHSCT 和和SOTSOT 病人：预防性氟康唑病人：预防性氟康唑， ，但可能解增加侵袭性曲霉菌发生率曲菌：吸入两性霉素小 结（1）ICH 肺部感染控制关键是早期诊断和尽快开始经验性治疗。在经验性抗感染的同时须积极采取措施明确感染病原体。抗感染经验治疗应该在基本完成病原体标本采样后立即进行，并运用特异检查技术结果来调整初始治疗方案。小 结（2）ICH 肺部病变的鉴别诊断是很广，很重要的是发现感染和非感染性病因。很多导致肺浸润的临床过程相似，存在非特异性症状如浸润影，呼吸困难，低氧血症。没有任何一个症状或放射学特点可以完全排除一种诊断的可能性。除了早期广谱抗生素的覆盖，尽早行纤支镜检查在SOT等ICH 肺浸润的处理中仍十分重要。谢 谢 ！名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -