2022年单病种质量及临床路径管理制度 .pdf

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1、资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档单病种质量及临床路径管理制度单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；

2、各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的

3、收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1. 诊断明确；2. 无其他合并症、并发症和伴发病；3. 病人自愿（签署知情同意书）4. 诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析：（三）单病种质量控制指标1. 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2. 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3. 住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4. 费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施1. 按

4、照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2. 健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3. 合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4. 合理用药、控制院内感染；5. 加强危重病人和围手术期病人管理；6. 调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。七、患者入院后，科室必须向患者明确其是否属于“单病种质量与费用控制”对象，病人从住

5、院到出院要按照单病种临床路径和护理路名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复计划，按病历书写规范书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限；明确药物使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。八、确定为单病种质量与费用控制的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗

6、过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。九、管理考核（一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。（二）医院将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。七、本规定自二一年十月一日日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。附：部分疾病临床路径单腹股沟疝临床路径表单适用对象： 第一诊断为 腹股沟疝（ ICD-10 ：K40.2,K40.9 ）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1 ）患者姓名：性别：年龄：门诊

7、号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 2-3 天（手术日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估， 根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书、 自费 / 贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱 ：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱 ：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、

8、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊 / 腹股沟 B 超或CT检查长期医嘱 ：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左 / 右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备青霉素及普鲁卡因皮试预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱 ：今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左 / 右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级/ 二级护理饮食：根据病情临时医嘱：心电监护、吸氧 （必要时）切口处沙袋加压观察伤口情况其他特殊医嘱名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -

9、 - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化 术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名时间住院第 4 天（术后第 1 天）住院第 5-7 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查

10、房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱 ：普通外科术后护理常规一级 / 二级护理普食（流食 / 半流食）临时医嘱 ：止痛伤口换药出院医嘱 ：出院带药主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原

11、因：1. 2. 护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档计划性剖宫产临床路径表单适用对象： 第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3 ：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日）主要诊疗工作询问孕期情况、既往病史与体格检查完

12、成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：产科常规护理级护理普食听胎心 1 次/4-6 小时胎心监护 1-2 次/日临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合

13、麻醉下行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理禁食水 12 小时后流食测血压： 1 次/15 分钟， 2 小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗 2/日乳房护理静脉输液 1 次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：新生儿抚触1/日新生儿油浴1/日脐部护理临时医嘱 : 低流量吸氧（术后）维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - -

14、第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评估静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检查术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名白班中班夜班白班中班夜班医师签名时间住院第 3 天（术后第1 日）住院第 4 日（术后第 2 日）主要诊疗工作

15、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理排气后半流食测血压 1 次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液 1 次/日抗菌药物长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -

16、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴 1/日脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管主要护理工作 随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名白班中班夜班白班中夜班夜班医师签名时间住院第 5 日（术后第 3 日）住院第 6-9 日（术后第

17、4-7 日）主要诊疗工作上级医师查房， 进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）上级医师查房， 进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食

18、乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴 1/日脐部护理主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72 小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名白班中班夜班白班中班夜班医师签名卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -

19、 - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档适用对象： 第一诊断为 卵巢良性肿瘤（ ICD-10 ：D27 ）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级

20、医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈 TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔 CT或 MRI，肠道及泌尿

21、系造影，心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱长期医嘱：一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管， 记引流量（酌情）留置导尿，记尿量临时医嘱：今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、 吸氧（必要时）补液，维持水电平衡酌情使用止吐、 止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教介绍病房环境、 设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚 22 时后禁食水观察患者

22、病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档时间住院 4-6 日（术后第 1 日）住院 5-7 日（术后第 2-3 日）住院第 6-10 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历

23、书写拔除腹腔引流管（酌情）拔除导尿管上级医师查房， 进行手术及伤口评估，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质饮食（根据情况）停腹腔引流记量停尿管接袋记量临时医嘱：换药复查血常规复查血肿瘤标记物 （术前异常者）出院医嘱：全休 4 周禁盆浴和性生活1 个月出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手

24、续病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档护士签名医师签名自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10 ：O80.0 伴 Z37 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：日期住院第 1 天住院第 2-3 天（产后 1-2 天）住院第 4 天

25、（出院日）主要诊疗工作询问病史、查体、完成初步诊断完善检查完成病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书观察产程进展（包括产程图）产程处理胎心监测接生产后观察医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录检查会阴伤口，适时拆线开出院医嘱通知产妇及家属向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱 : 产时常规护理一级护理普食临时医嘱 : 血常规、尿常规、凝血

26、功能血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）心电图、 B超、肝肾功能、 电解质（必要时）胎心监护长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理普食观察宫底及阴道出血情况会阴清洁 2 次/ 日乳房护理促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱 : 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱 : 出院带药门诊随诊名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档住院日期：年月日出院日期：年月日主要护理工作会阴部清洁并备

27、皮阴道分娩心理护理产程中监测体温、脉搏、血压产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）新生儿护理会阴清洁 2 次/ 日会阴伤口护理观察产妇情况指导产妇哺乳产后心理、生活护理健康教育测体温 2 次/ 日观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理出院指导新生儿护理指导出院手续指导及出院教育病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -