2022年复合伤的急救流程 .pdf

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1、复 合 伤 的 急 救 流 程复合伤的定义 多因素两个部位同时/相继 危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延*复合伤*多处伤临床特征 1、伤情重ISS16 分占绝大多数多系统、多器官早期低氧血症 90% 呼吸困难型隐蔽型2、休克多50% 严重创伤刺激急性大出血心泵效率胸、腹 67% 休克后 1h 内救治 死亡率 0% 8h内救治 死亡率 75% 3、易漏诊损伤部位多；明显、隐蔽同在原因 ：开放、闭合并存；伤员不能如实诉述伤情；检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处

2、理顺序矛盾复合伤动态过程、多科损伤、约50%需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻胸腹颅四肢二、复合伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅气道 口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤 舌根后坠堵喉入口血凝块 上呼吸道阻塞上、下颌骨折 气道狭窄义齿、呕吐物 气道阻塞喉鸣言 气道不全阻塞B（Breathing）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - 粘膜

3、、皮肤紫绀 多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀 肺挫伤，出血，炎症，失血完全性窒息2minPaO2（30mmHg） ，2-6min呼吸， 5-10min 心跳C（Circulation）低血容量休克 失血、血浆外渗心源性休克 张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A 气栓正常血液占体重比率 男 7.6 女 7 .2 （7%）轻度休克 失血为血容量 10-20% 中度休克 失血为血容量 20-40%，尿量， 1ml/kg.h 重度休克 失血为血容量 40%，烦躁，昏迷收缩压：桡 A80mmHg 腹 A70mmHg 颈 A60mmHg 休克指数：脉率次 /分/收缩压 mmHg=0.5

4、4 休克指数 1血容量损失 1/4 休克指数 1血容量损失 1/41/3 休克指数 1血容量损失 1/3 休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂 80%*严重骨盆骨折 35%*严重四肢骨折 25%*复合伤 50% 70% D（Disabiling）功能障碍与否颅高压 头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化双侧等大，一侧光反应不灵该例病损一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识该侧海马回疝一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常 动眼 N 损伤对侧散大，光反应消失 脑疝晚期双侧缩小，针尖大小 脑干损伤（桥脑）双侧大小不等，形态不规则脑干损伤（中脑）肢体活动肌力 主动运动

5、，常见偏瘫0 级瘫痪（完全失动）1 级指、趾微动2 级肢体水平移动3 级能抗地心引力动作4 级肌力轻度减退肌张力 被动运动肌张力增高，反射亢进 锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - E（Exposure ）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASH PLAN ” （Freeland等）C=cardiac（心脏）P=pelvis（骨盆）R=respiratory（呼吸

6、）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（动脉）A=spina（脊髓）N=nerves（神经）H=head（头颅）一看：血染、苍白、颈V 怒张、紫绀、血尿、变形二摸： B、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史辅助检查 化验：血、尿 R、血型、血气分析穿刺和导管检查X-线B-US CT MRI SPECT 血管造影三、复合伤的急救处理紧急处理原则 先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况通气障碍循环障碍未控制的活动性出血抢救的程序 VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通畅 ,充分通气供氧畅通气道 仰头抬颏法开放气道 清除口内呕吐物和气

7、道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤 环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸 气管切开，闭式引流机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则： “ 快” 、“ 足” 、“ 稀”快 迅速建立 2-3 条，输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察 CVP：BP CVP3cmH2O快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点CVP20cmH2O心衰 BP名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - -

8、- - - - - CVP3-15cmH2O 不能判断心功能输液试验：低右 200ml/10min CVP 不升或很快下降 增加入量CVP 立即上升 3-5cMH20应强心：西地兰、多巴酚丁胺7.5%NaCI 或 7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg）/15-30min 平衡液 10001500ml/1015min 足输液总量估计失液量失血严重微循环瘀滞血液中液体成份第三间隙创伤含 Na 细胞外流 细胞内转移补液总量失液量23 倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000150000ml/24h （150ml/kg.d）5-24L/h（7.5 21.2L/h）（SGO.1991;

9、 172(1): 8 12）限制性液体复苏新概念*未控制性出血 出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块稀释血液扩容 “ 存活阈 ” 各脏器对缺血耐受存在差异RBC75%能生存血容量30%不能长期存活血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct30%安全（Hct 男 4052，女 3748）液体的选择：1、糖提供水和热量PH3.25.5 不含电解质创伤病人，糖利用率正常情况： 0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（ G.S45g+IU）2、生理盐水N.S Na:CI=1:1 血浆中Na:CI=3:2 CI 酸中毒3、高渗盐水（ HS）浓度3%、5%、7.5

10、%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - 不干扰心肺功能及颅内压，用量少4、LD（低分子右旋糖酐）2-3h 达高峰， 4h减半， 24h 排完增加渗透压扩容 1.5 倍带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝输入 1500ml，出血可达 30% 用量： 1020ml/kg.d （血容量 25%，F（功能性细胞外液）2830% 平衡液入体， 2/3 补充 F，

11、1/3 血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰血液稀释的安全度（ HCT 30%）6、血拯救生命淤滞性乏氧或 DIC输血有害失休 单纯输血 生存率 40% 失休 平衡液 +血85% 输血指征：失血量 30% HCT30% 输注全血或 RBC 失血量 血容量的 30%，晶胶 =4 1 C（control bleeding）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤2、隐蔽性出血量的估计股骨干骨折 800-1200ml 胫骨干骨折 350-500ml 骨盆骨折 1500-2000ml 腹膜后血肿 4100ml 腹围

12、增加 1cm储血 2900ml 腹围增加 2cm储血 6100ml 颈外 V 塌陷失血 1500ml 外固定名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - 骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定介入治疗 动脉内栓塞手术探查 腹、胸部P（Pulsation）创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症加强监护治疗（ ICU）*循环系统： BP、HR、尿量、 PtcO2、CVP *呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：

13、尿量、比重复 合 伤 的 急 救 流 程复合伤的定义 多因素两个部位同时/相继 危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延*复合伤*多处伤临床特征 1、伤情重ISS16 分占绝大多数多系统、多器官早期低氧血症 90% 呼吸困难型隐蔽型2、休克多50% 严重创伤刺激急性大出血心泵效率胸、腹 67% 休克后 1h 内救治 死亡率 0% 8h内救治 死亡率 75% 3、易漏诊损伤部位多；明显、隐蔽同在名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -

14、- - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - 原因 ：开放、闭合并存；伤员不能如实诉述伤情；检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾复合伤动态过程、多科损伤、约50%需手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻胸腹颅四肢二、复合伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅气道 口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤 舌根后坠堵喉入口血凝块 上呼吸道阻塞上、下颌骨折 气道狭窄义齿、呕吐物 气道阻塞喉鸣言 气道不全阻塞B（Breathing）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷气

15、道阻塞粘膜、皮肤紫绀 多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀 肺挫伤，出血，炎症，失血完全性窒息2minPaO2（30mmHg） ，2-6min呼吸， 5-10min 心跳C（Circulation）低血容量休克 失血、血浆外渗心源性休克 张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A 气栓正常血液占体重比率 男 7.6 女 7 .2 （7%）轻度休克 失血为血容量 10-20% 中度休克 失血为血容量 20-40%，尿量， 1ml/kg.h 重度休克 失血为血容量 40%，烦躁，昏迷收缩压：桡 A80mmHg 腹 A70mmHg 颈 A60mmHg 休克指数：脉率次 /分/收缩压 mmH

16、g=0.54 休克指数 1血容量损失 1/4 休克指数 1血容量损失 1/41/3 休克指数 1血容量损失 1/3 休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂 80%*严重骨盆骨折 35%*严重四肢骨折 25%*复合伤 50% 70% D（Disabiling）功能障碍与否颅高压 头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - 双侧等大，一侧光反应不灵该例病损一

17、侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识该侧海马回疝一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常 动眼 N 损伤对侧散大，光反应消失 脑疝晚期双侧缩小，针尖大小 脑干损伤（桥脑）双侧大小不等，形态不规则脑干损伤（中脑）肢体活动肌力 主动运动，常见偏瘫0 级瘫痪（完全失动）1 级指、趾微动2 级肢体水平移动3 级能抗地心引力动作4 级肌力轻度减退肌张力 被动运动肌张力增高，反射亢进 锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤E（Exposure ）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASH PLAN ” （Freeland等）C=cardiac（心脏）P=pelvis（骨盆）R=respirato

18、ry（呼吸）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（动脉）A=spina（脊髓）N=nerves（神经）H=head（头颅）一看：血染、苍白、颈V 怒张、紫绀、血尿、变形二摸： B、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史辅助检查 化验：血、尿 R、血型、血气分析穿刺和导管检查X-线B-US CT MRI SPECT 血管造影三、复合伤的急救处理紧急处理原则 先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - -

19、 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - 通气障碍循环障碍未控制的活动性出血抢救的程序 VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通畅 ,充分通气供氧畅通气道 仰头抬颏法开放气道 清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤 环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸 气管切开，闭式引流机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则： “ 快” 、“ 足” 、“ 稀”快 迅速建立 2-3 条，输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察 CVP：BP CVP3cmH2O快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点

20、CVP20cmH2O心衰 BPCVP3-15cmH2O 不能判断心功能输液试验：低右 200ml/10min CVP 不升或很快下降 增加入量CVP 立即上升 3-5cMH20应强心：西地兰、多巴酚丁胺7.5%NaCI 或 7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg）/15-30min 平衡液 10001500ml/1015min 足输液总量估计失液量失血严重微循环瘀滞血液中液体成份第三间隙创伤含 Na 细胞外流 细胞内转移补液总量失液量23 倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000150000ml/24h （150ml/kg.d）5-24L/h（7.5 21.2L/h）（SGO.

21、1991; 172(1): 8 12）限制性液体复苏新概念*未控制性出血 出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块稀释血液扩容 “ 存活阈 ” 各脏器对缺血耐受存在差异RBC75%能生存血容量30%不能长期存活名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - 血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct30%安全（Hct 男 4052，女 3748）液体的选择：1、糖提供水和热量PH3.2

22、5.5 不含电解质创伤病人，糖利用率正常情况： 0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（ G.S45g+IU）2、生理盐水N.S Na:CI=1:1 血浆中Na:CI=3:2 CI 酸中毒3、高渗盐水（ HS）浓度3%、5%、7.5%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm）不干扰心肺功能及颅内压，用量少4、LD（低分子右旋糖酐）2-3h 达高峰， 4h减半， 24h 排完增加渗透压扩容 1.5 倍带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝输入 1500ml，出血可达 30% 用量： 1020ml/kg.d （血容量 25%，F（功能性细胞外液）2830% 平衡液入体， 2/3

23、补充 F，1/3 血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰血液稀释的安全度（ HCT 30%）6、血拯救生命淤滞性乏氧或 DIC输血有害失休 单纯输血 生存率 40% 失休 平衡液 +血85% 输血指征：失血量 30% HCT30% 输注全血或 RBC 失血量 血容量的 30%，晶胶 =4 1 C（control bleeding）控制活动性出血名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - 1、立即控制明

24、显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤2、隐蔽性出血量的估计股骨干骨折 800-1200ml 胫骨干骨折 350-500ml 骨盆骨折 1500-2000ml 腹膜后血肿 4100ml 腹围增加 1cm储血 2900ml 腹围增加 2cm储血 6100ml 颈外 V 塌陷失血 1500ml 外固定骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定介入治疗 动脉内栓塞手术探查 腹、胸部P（Pulsation）创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症加强监护治疗（ ICU）*循环系统： BP、HR、尿量、 PtcO2、CVP *呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -