2022年异位妊娠典型病历_共页 .pdf

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1、标准文档实用文案异位妊娠典型病历姓名毛* 性别女年龄 27岁体重 45kg 身高 156cm 血型 AB Rh因子 + 入院日期 2003-5-29 出院日期 2003-6-4 主诉：阴道不规则出血 19 天，伴发作下腹痛三次。现病史 ： 患者平素月经规律，末次月经为2003 年 4 月 20 日，7 天干净，量、色同以往。 5 月 9日起阴道少量出血，暗红色。5 月 11 日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续1 小时。以后一直有少量阴道出血。5 月 27 日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门

2、坠胀，持续23 小时缓解。中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。5 月 28 日晨 15 时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。当晚11 时即来我院就诊。自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。既往史： 既往体健个人史 ：未到过疫区月经生育史 ： 12 岁 7/30 天 量中 痛经（ +）G1P0 体外排精避孕家族史 ：父母体健体格检查：体温： 36.9 脉搏 90 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血压 94/51mmHg 左下腹压痛 +，反跳痛+，移动性浊音妇检：外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+ 子宫前位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧张扪及不清，似可及界不清的包块，直径约45cm

3、 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案辅助检查：后穹隆穿刺：抽出2ml 不凝血。尿 HCG+ 尿比重 =1.030 尿 pH5.0 尿白细胞 Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性 negative 葡萄糖 negative 尿酮体 =7.8mmol/L 尿胆原3.2umol/L 尿胆红素 small umol/L 尿红细胞 small/uL 血白细胞 8.1109/L 淋

4、巴细胞百分比 24.2% 中间细胞百分比 2.5% 中性粒细胞百分比 73.3% 淋巴细胞绝对值1.9109/L 中间细胞绝对值 0.2109/L 中性粒细胞绝对值 6.0109/L 红细胞 3.371012/L 血红蛋白测定 109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数 221109/L B超声：子宫 5.25.1 3.8cm，内膜厚约 0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.72.0cm，左附件区可探及6.33.6cm 的混合回声，内见直径1.7cm 的强回声。子宫后方可见6.75.53.5cm 的游离暗区，内可见数个分隔。提示1. 左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2. 盆腔积液（陈旧性

5、积血？）血-HCG 2122.3miu/L 主要诊断异位妊娠（输卵管妊娠可能性大）诊断依据育龄妇女，病史虽无停经史，但有不规则阴道出血二十余天及反复发作性下腹痛这两大症状，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛 +,移浊，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约45cm 。B超声提示 1. 左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2. 盆腔积液（陈旧性积血？）后穹隆穿刺证实有血。尿 HCG+ ，血 -HCG 2122.3miu/L ，诊断异位妊娠基本成立，以输卵管妊娠最为常见。鉴别诊断流产 : 育龄妇女，可有停经、不规则阴道出血及下腹痛，但当流产发展为难免流产及不全流产时，表现为阵发性下腹正中痛

6、，查体有子宫增大，无腹膜刺激征状， B超声应提示宫内有物，与此例不符，因此不考虑宫内孕流产。急性盆腔炎 : 表现为发热、腹痛，可有盆腔包块，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。急性阑尾炎 : 表现为发热、转移性右下腹痛，无不规则阴道出血，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。黄体囊肿破裂 : 突发一侧下腹痛，无停经史，也可有阴道出血，盆腔包块、腹腔出血，但尿、血 HCG为阴性，与此例不符。卵巢囊肿蒂扭转 : 突发一侧下腹痛，有下腹包块，无不规则阴道出血，尿、血HCG 为阴性，与此例不符。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -

7、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案手术治疗 ：5月 29 日在全麻下腹腔镜手术，见左输卵管壶腹部膨大约55cm未破裂，行卵管开窗取出绒毛及血块，腹腔内有陈旧性血液及血块300ml。术后病理：凝血及退变的早期绒毛。术后第二天体温38.0oC ， 6 月 1 日血 -HCG 734.4miu/L ，6 月 3 日血 -HCG 83.1miu/L ，6 月 8 日血 -HCG0.5miu/L。中期引产典型病历患者姓名赵月病历号C779377性别女年龄25体重53kg身高160cm血型B 型Rh 因子入院日

8、期2003-04-17出院日期2003-04-29家庭住址联系电话基本情况邮政编码100000主诉停经 14+3周，发现血小板减少48 天。现病史患者平素月经规律， 16 岁初潮， 5-7 天30 天，量中，痛经（）。末次月经为 2003-01-06，停经 37 天查尿 HCG（），同时开始有恶心、呕吐等早孕反应。2003-03-01，停经 53 天，于同仁医院预终止妊娠，查血常规发现血小板减少， 60109/L，余正常。予口服升血药治疗（具体不详）3 天后，复查血小板仍减低， 52109/L。于同仁医院行骨穿，结果显示：血小板减少症。予安络血、利血生、Vc 及强地松口服 1 个月，效果不明显

9、。复查血象，血小板降至31109/L。无自发出血倾向及出血史，皮肤偶有紫癜。现名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案停经 14+3周，要求引产入院。既往史体健，否认高血压、糖尿病，肝炎、结核史，否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。个人史出生于北京，大学文化程度。无疫区居住史。否认有毒物、放射线接触史。无烟酒嗜好。婚育史患者平素月经规律，初潮16岁，5-7 天/30 天。月经量中，痛经（）。 2

10、002 年结婚，爱人体健。家族史父母体健，否认遗传病家族史。体格检查体温： 37，脉搏： 76次/分，呼吸 19 次/分，血压： 100/60mmHg神清，发育正常、营养中等，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅，无鼻衄。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀、苍白，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗

11、音。心界无扩大，心率78 次分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部略膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查胎位不清，胎心好，胎先露浮，未及宫缩。骨盆正常，子宫局部无压痛及紧张感，未作肛诊及阴道检查。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案血型2003

12、-4-15B 型Rh 因子2003-4-16心电图2003-4-15结论：窦性心率，正常HBsAg2003-4-15阴性HIV 抗体2003-4-15阴性尿常规2003-4-14SG 1.015；pH 7.0；Leu：25/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：50/ulPT+A2003-4-15APTT22.9s；APTT-R 0.88；PT 10.5s；PT%120.1；INR 0.89R；Fbg 404.8mg/dl胸片2003-4-15正常阴试子2003-4-15未发现致病菌2003-3-10WBC 7.9109/L；Gran 51.6%；Lym 44.2%；R

13、BC 2.871012/L；HgB 106g/L；HCT 31.0%；Plt 51109/L2003-4-18WBC 4.8109/L；Gran 60.9%；Lym 36.6%；RBC 2.461012/L；HgB 96g/L；HCT 26.8%；Plt 26109/L2003-4-22WBC 5.4109/L；Gran 54.0%；Lym 43.4%；RBC 2.821012/L；HgB 108g/L；HCT 31.3%；Plt 31109/L辅助检查血常规2003-4-24WBC 6.4109/L；Gran 52.3%；Lym 44.7%；RBC 2.791012/L；HgB 101g/L

14、；HCT 32.2%；Plt 174109/L名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案2003-4-25WBC 3.77109/L；Gran 65.6%；Lym 28.3%；RBC 2.451012/L；HgB 89g/L；HCT 24.3%；Plt 150109/L2003-4-27WBC 4.7109/L；Gran 71.1%；Lym 26.8%；RBC 2.471012/L；HgB 91g/L；HC

15、T 27.3%；Plt 199109/LPA IgG2003-3-1244ng/107PA抗 ENA 及双链DNA2003-3-13阴性B 超2003-4-15宫内中孕， BPD2.6cm,头臀长7.2cm，胎盘后壁，胎心规律，羊水 4.7cm。主要诊断宫内孕 14+3周妊娠合并血小板减少症诊断诊断依据患者停经 14+3周，发现血小板减少48 天。B 超提示宫内妊娠。反复查血常规，显示血小板减少，最少时达26109/L。患者发病较急，无明显出血倾向，血小板抗体（），各项免疫指标（），激素治疗效果不明显。考虑血小板减少与妊娠有关。特发性血小板减少性紫癜（ITP）为血小板免疫性破坏。急性型多在发病

16、前2 周有上呼吸道感染。慢性型起病隐袭，主要见于40 岁以下妇女，血小板多在 50109/L 左右，但 PAIg 阳性，主要为IgG，糖皮质激素治疗有效。与本例特点不甚相符。鉴别诊断过敏性紫癜为机体对某些致敏物质发生的变态反应，发病前2 周多有呼吸道症状。主要表现为皮肤紫癜，另有腹型、关节型及肾型，血小板计数一般正常。本例虽偶有紫癜发生，但以血小板减少为主要症状，与该诊断不符。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准

17、文档实用文案其他原因引起的继发性血小板减少性紫癜例如再障性贫血、白血病、系统性红斑狼疮（SLE）、药物性免疫性血小板减少等。但没有支持上述诊断的明确证据。治疗手段入院后完善检查，请血液科会诊，备血小板。待血小板上升至 70109/L 以上后，即行利凡诺中期引产术。于2003-4-23、4-25、4-27，三次输入 5 个单位血小板。手术记录及分娩情况羊膜腔内穿刺注射利凡诺：2003-4-24，患者排空膀胱后取平卧位，查清子宫大小后选择穿刺部位，予标记。常规消毒铺巾，于腹中线左旁开 0.5cm脐耻之间， 1利多卡因局部浸润麻醉成功后，7号穿刺针垂直进针。见羊水清亮，注入利凡诺100mg，回抽仍见

18、少量羊水。术毕，拔除穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。BP：12080mmHg。分娩情况及术后刮宫：2003-4-27，10:00am开始规律宫缩， 8:22pm 完整羊膜囊及胎盘娩出，胎膜娩出不全，予产后刮宫。清出大量胎膜，术后予催产素加强宫缩并抗生素预防感染。查出血不多，安返病室。治疗术后予口服焦麦芽并外敷芒硝退奶。观察生命体征平稳后，带药出院。门诊随诊血-HCG 及血小板情况。（文字部分内容）本例患者拒绝送病理，无病理结果（图片备注）（图片名称）病理诊断（分期诊断）（文字内容）题目内容研究进展名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 标准文档实用文案参考文献题目作者出处摘要 （小于 1200字）关键字名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -