2022年镇卫生院基本医疗保险管理制度 .pdf

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1、镇卫生院基本医疗保险管理制度（一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。 合理检查、 合理治疗、 合理用药， 严禁超量开药、（二）严格掌握入院标准，对照医保IC 卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC 卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承（三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医（四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、 自费药品及100 元（含 100 元）以上的单项检查（如： CT、彩超等

2、）、200 元（含 200 元）以上的单名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - 项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人（五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（ 1000 元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执

3、行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表，报医保（六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付（七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 14 页 - - - - - - -

4、 - - 严格执行住院超过90（八）参保人员出院时， 只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重） ，最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好（九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，12、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住34、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数6名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

5、 - - - 第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - 789、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生1011、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。1314、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、乙类目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在“参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。急救时，病人无法签字且其家属不在长

6、场的情况下，应在三名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 14 页 - - - - - - - - - 15、 参保人员住院期间， 没有按规定履行外购药审批手续的。1617、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲1819、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定201、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10% 以内（即自费部分不超其总费用的10% ） ；将

7、所有住院参保人员的医疗费用平均个人总负担控制在其医疗总费用的35% 以内（即甲类药品、 乙类名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - 2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的 50%（十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，以示区（十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医（十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保2004 6二、基（一）对待医保患者要热情服务，做好医

8、保政策及手续办理（二）对新入院的参保病人，要复核医保IC 卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。（三）对参保患者详细讲解医保病人住院须知。应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - 档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为：9 元/天） 。因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的

9、同（四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房（五）严格执行河南省医疗服务价格（试行）中诊疗项目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目， 不得多收费、 分解收费或少收、 漏收。项目、次数清晰并与医嘱核对无误。每日向病人按时发放一日清（六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣病人药品，不准开搭车药。严格按照医嘱规定发药，做到发（七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。负责将其（一）药剂管理人员应根据 河南省基本医疗保险药品目录名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

10、- - - - - - - 第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - 及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗保险关于用药剂量的规定，以满足临床医生的用药要求。进药原则优先选择疗效好，价格低的药品，严格执行主管部门（二）建立基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型、规格、支付类别、价格等详细资料。药品目录内备药率西药达80% 以上，中成药达60% 以上，自费药品控制在总使用药品比例的10% 以下，药品规格发生变化时（三）严把进药渠道，为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用，医保中心不予支付。非法收取药品回扣时，一

11、经查实，医保中心将扣（四）应认真做好药品目录中，药品医保支付类别的对应工作。杜绝由于目录未对应而导致参保人员个人自费现象（五）新药购进后应及时与 河南省基本医疗保险药品目录名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - 进行核对，如为医保用药应将药品编号和医保支付类别及时填表交医保科报医保中心审批后，进入医疗保险用药支付范围。凡超出药品目录范围的药品一律按自费。（医保药品实（六）严把处方关，对于不合格、不合理处方不予发药。退药

12、不得超过34（一）收费结算人员及电脑程序维护人员，对待参保人员要热情，解释要（二）住院收费处接诊入院病人时必须询问其是否参保，为参保人员发放“安阳市基本医疗保险住院申请表” ； 回收医保住院申请表时要认真核对医保卡或身份证原件，并在住院证上（三）每日为住院医保患者提供一日费用清单；负责出院病（四）参保人员办理门诊挂号、交费或住院登记手续时应认真审查由医保中心统一制作的安阳市职工基本医疗保险IC名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 14 页 - - - - - -

13、 - - - 卡 、身份证，通过计算机网络查询或由医保中心提供的相关资料审查证件是否有效。医保患者凭无效证件就医发生的医疗费用，医保中心不予支付。参保人员所在单位欠缴基本医疗保险费一个月以上者，发生的医疗费用暂由个人全额支（五）参保人员就医时，应进行身份识别，发现就医患者与所持医疗保险证件不符时，应拒绝记帐就医并扣留医疗保险（六）按医疗保险管理规定，做到有关信息、数据的实时、准确传输，协助医保中心建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符（七）严格按照河南省医疗服务价格的项目规范及费用标准，记帐、收费、

14、申报。遇有提高收费标准时，要依据物价部门的批复文件及时向医保中心备案，所售药品价格不得名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 14 页 - - - - - - - - - （八）应认真做好药品目录与本院药品的对应工作，杜绝由于目录未对应而导致参保人员自费现象的发生及给医（九）严把处方关，对不规范处方不予收费，并退回经治医（二）凭住院证在住院处领取医保病人住院申请表一张，由经治医师填写后，病人到单位或所辖部门加盖单位公章，交申请表时需携带住院证、医保卡或身份证原件

15、，经住院处核对无误后，交财务科办理医保联网手续，并在住院证上加盖（三）如属急诊住院，应先按自费病人办手续，以免延误治疗，但必须于7 日内补办医保联网手续，超过7 日不再予以（四）住院期间，病人须交纳医保起付线、自付、自费部分（五）不属于医保报销范围的有： （1）参保人员因违法犯罪、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 14 页 - - - - - - - - - 酗酒、酒后外伤、自杀、自残、斗殴、纠纷、吸毒、交通事故、医疗事故以及其它责任事故而致疾病；（2）因

16、公伤亡、职业病、生育发生的医疗费用；（3）以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的的就医；（4）甲类传染病及突发性、流行性疾病和自然灾害所致疾病；（5）美容、腋臭、健美、 减肥、增高、各种不育症、计划生育、包茎、性功能障碍、药物中（六）以下疾病需病人单位或所辖部门开证明信担保，报经医保科审批：骨折、烧伤、外伤、肝脾破裂、气胸、血胸、非高血压原因所致脑出血、突发性耳聋、鼻中隔弯曲。证明信须注明受伤原因、时间、地点及受伤部位、开信人签字、加盖单位公章。 （注明：宫外孕需由（七）办理出院时，应凭住院预交金单据，在7 日内办完出院手续，未能按时结算手续者，医保局将自动下网，不再支（八）住院期间医保卡原件随

17、身携带（无医保卡者提供身份名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 14 页 - - - - - - - - - 1、 河南省基本医疗保险用药目录：药品分为甲、乙两类。使用甲类目录的药品按规定支付；使用乙类目录的药品先由参保人员自付20%2、 安阳市城镇职工医疗保险诊疗项目：诊疗项目分为准予支付、部分支付、不予支付三类。准予支付项目按规定支付；部分支付项目参保人员先自付20% 后，再按规定支付；3、 安阳市城镇职工基本医疗保险诊疗服务设施范围设施范围主要包括：就（

18、转）诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、 护工费、 洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动等其它特需生活服务费不以（十）参保患者住院期间需使用乙类目录药品、自费药品、特殊检查（单项检查费用100 元以上）、特殊治疗（单项物理治疗价格在200 元以上）者，主管医师提出意见，科主任名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 14 页 - - - - - - - - - 同意并征得患者或家属

19、在安阳市二医院参保病人签字单上签字同意后，方可使用。需使用一次性贵重材料（1000元以上）时，经治医生必须征得患者或其家属在安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表签字同意后方可使用。未经患者或其家属签字同意使用上述检查、治疗和药品，（十一）出院时只承担个人应缴纳部分的费用。出院证留住院收费，由医院定期与医保中心进行统筹金支付部分结算。单位如欠缴基本医疗保险费一个月以上者，住院费需由个人全额垫支，出院后医院将手续送医保中心。缴费后单位对医保中心进行结算，患者到单位财务科领取应报销的费用。如名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 14 页 - - - - - - - - -