病案质量管理体系 病案质量管理定期考核.doc

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1、病案质量管理体系 病案质量管理定期考核病案质量管理体系 病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业能力。 一、病案质量控制体系 病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了病案质量控制体系。 1、各临床科室住院医师，主要负责个人病历的书写及自查整改等； 2、科室医疗质控小组，负责出

2、科前病历质控工作，即病历环节质控; 3、病案科质控医师及整理人员，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。 4、医务处或病案管理委员会，负责抽查病案质量。 二、病案质量管理平台的构建 我院建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院病案质量控制管理模式,共同监控医院病案质量。 1、各临床科室住院医师负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争取将不合格病历消灭在萌芽状态。 2、病案的环节质量，每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后,通过质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次 ,讨论病历质量问题,对不合格

3、病案责令责任人去病案科学习并进行修改。 3、病案科质控医师及整理人员负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架,不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改、 4、分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。 三、明确各级医务人员职责 医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。 1、新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。 2、各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改,从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用。 3、医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。 第 3 页 共 3 页