肝性脑病护理ppt课件.ppt

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1、Hepatic encephalopathy, HE蚌埠医学院临床护理教研室蚌埠医学院临床护理教研室学学 习习 目目 标标 识记：概念。识记：概念。 常见症状、体征和并发症。常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。病因和诱因。 治疗原则和要点。治疗原则和要点。 理解：发病机制。理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。常用的实验室检查的意义。 肝性脑病肝性脑病应用：能够应用护理程序为患者提应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。供恰当的护理措施及健康教育。严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱意识障碍意识障碍行为失常行为失常 昏迷昏迷中枢神经中枢神经 系统功能系统功能失调失调 定义

2、定义 门体分流性脑病门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和细的心理智能试验和/ /或电生理检测才可作出或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病诊断的肝性脑病。病病 因因 各种肝硬化各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎

3、（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染感染 总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期高旦白饮食高旦白饮食消化道出血消化道出血排钾利尿放腹水排钾利尿放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖 镇静药使用不当镇静药使用不当常见诱因常见诱因感感 染染发病机理发病机理 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。存在。 氨中毒学说氨中毒学说 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学）复合体学说说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用胺、硫醇和短链脂肪酸的协

4、同毒性作用 假性神经递质学说假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说 一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢 1 1、氨的形成、氨的形成 胃肠道：胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（分解（4g),4g),食物中的蛋白质被细食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：骨骼肌和心肌：运动时产氨运动时产氨NH4 NH3 H+ OH- +2 2、氨的清除：、氨的清除： 肝脏肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素：鸟氨酸代谢环合成尿素

5、 脑、肝、肾脑、肝、肾 （ATPATP） - -酮戊二酸酮戊二酸+NH3 +NH3 谷氨酸，谷氨酸， 谷氨酸谷氨酸+NH3 +NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 肾脏排氨肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也：排尿素、排酸的同时也 以以NH4NH4+ +形式大量排氨形式大量排氨 肺肺：血氨过高时，肺部呼出少量：血氨过高时，肺部呼出少量 NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH4 4+ +NHNH3 3NHNH3 3ATPATP-酮戊二酮戊二酸酸ATPATP（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）有毒性，通过血有毒性，通过血脑屏障脑屏障相对无毒性，不能

6、通相对无毒性，不能通过血脑屏障过血脑屏障结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少清除减少： 生成过多生成过多： 肝功能衰竭肝功能衰竭时清除能力降低时清除能力降低 门体分流门体分流氨绕过肝脏进入体循环氨绕过肝脏进入体循环 .低血容量与缺氧低血容量与缺氧.摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物.低钾性碱中毒低钾性碱中毒.消化道出血消化道出血.便秘、感染便秘、感染.低血糖低血糖其它其它氨对神经系统的毒性作用氨对神经系统的毒性作用氨干扰脑的能量代谢氨干扰

7、脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A A的生的生成，成，干扰脑三羧酸循环干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨与脑在去毒过程中，氨与a a酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸 谷谷氨酰胺，过多氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿致星形细胞肿胀，脑水肿 a a酮戊二酸缺少酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持，脑细胞供能不足，不能维持正常活动正常活动 谷氨酸缺少，大脑抑制增加谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能氨干扰神经传导，影响大脑功能旦白在肠道分解旦白在肠道分解甲基硫醇甲基硫醇氨氨短链脂肪酸短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解蛋氨酸在肠道分解长链

8、脂肪酸在长链脂肪酸在 肠道分解肠道分解毒素间的协同作用毒素间的协同作用肝脏病变时肝脏病变时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明显增多明显增多血中血中GABA/BZ受体也明显增多受体也明显增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。神经递质及其受体神经递质及其受体芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺

9、随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体假神经递质学说假神经递质学说肝脏病变时肝脏病变时芳香氨基酸分解减少芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解胰岛素降解减少减少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使芳香更易使芳香更易 进入脑组织进入脑组织使脑中假性神使脑中假性神 经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡临床表现临床表现 急性肝性脑病急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱

10、因，无前驱症状，起病数能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡日内进入昏迷直至死亡 慢性肝性脑病慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡昏迷逐渐加深，最后死亡。 根据意识障碍程度、神经系统根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期）一期（前驱期） 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期） 三期（昏睡期）三期（昏睡期） 四期（昏迷期）四期（昏迷期） 一期（前驱期）一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为

11、失常 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整欣快激动、淡漠少言、衣冠不整 随地便溺，随地便溺， 吐词不清，缓慢吐词不清，缓慢 。 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 脑电图多正常脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显历时数日或数周，有时症状不明显 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期） 特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。 定向力、理解力减退。定向力、理解力减退。 睡眠时间倒错，昼睡夜醒。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。 精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛

12、 Babinski Babinski 征阳征阳性性 扑翼样震颤扑翼样震颤 脑电图特征性异常脑电图特征性异常 可出现不随意运动和运动失调可出现不随意运动和运动失调 三期（昏睡期三期（昏睡期） 特点：以昏睡和精神错乱为主特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有 神志不清和幻觉神志不清和幻觉 扑翼样震颤扑翼样震颤 肌张力增加肌张力增加 脑电图异常波脑电图异常波 四期（昏迷期）四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应应 腱反射和肌张力亢进，检查不腱反射和肌张力亢进

13、，检查不 合作合作 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度 脑电图明显异常脑电图明显异常 慢性脑病（少数）可暂时或慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）束征阳性或截瘫（肝性截瘫） 肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期 主要表现主要表现 肝震颤肝震颤 肌张力肌张力 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变轻度性格改变 + + 多正常多正常 行为失常行为失常 二期二期 意识错乱睡眠意识错乱睡眠 错乱行为失常错乱行为失常 +

14、 + 特征性特征性三期三期 昏睡精神错乱昏睡精神错乱 + + 异常异常四期四期 昏迷昏迷 - 降低降低 明显异常明显异常 肝功能损害严重肝功能损害严重： 黄疸、出血倾向、肝臭黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿易并发感染、肝肾综合征、脑水肿 亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。发电位异常。 在驾驶交通工具时，易发生交通事故在驾驶交通工具时，易发生交通事故蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌辅助性检查辅助性检查一、一、血氨血氨 正常空腹静脉正常空腹静脉40-70g/dl,40-70g/

15、dl,动脉是静脉动脉是静脉 的的0.5-20.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常二、二、脑电图脑电图 有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性典型：出现普遍性波或三相波，波或三相波，4-74-7 次次/ /秒出现秒出现波，波，1-31-3次秒次秒三、三、心理智能测试心理智能测试 主要诊断依据主要诊断依据 l严重肝病和门体分流严重肝病和门体分流 l精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷 l肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 l明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断鉴别诊断：与精神病和其它可引起昏迷

16、与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别的疾病相鉴别。 l 一、消除诱因一、消除诱因 l禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 l及时控制感染及上消化道出血及时控制感染及上消化道出血 l避免快速和大量、排钾利尿和放腹避免快速和大量、排钾利尿和放腹水水 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收二、减少肠内有毒物的生成和吸收 l饮食饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质主，加用必需氨基酸。神清后逐步

17、增加蛋白质至至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。，以植物蛋白最好。 l灌肠或导泻灌肠或导泻：清除肠内积食、积血清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选 l抑制细菌生长抑制细菌生长： 抗抗生素应用生素应用 乳果糖口服：乳果糖口服：30-60g/d30-60g/d，分，分3 3次次三、促进有毒物质的代谢清除，纠正三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱氨基酸代谢的紊乱 l降氨药物降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：盐酸精氨酸：

18、10-20g 10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d20g/d l补充支键氨基酸补充支键氨基酸 lGABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱荷包牡丹碱 氟马西平氟马西平 l人工肝人工肝四、肝移植四、肝移植 五、其它对症治疗五、其它对症治疗 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 l保护脑细胞功能保护脑细胞功能 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l防治脑水肿防治脑水肿护理评估护理评估 病史病史 1 1、了解有关诱发因素、了解有关诱发因素 2 2、主要症状、性格精神状态、主要症状、性格精神状态 3 3、心理、行为改变、心理、行为改变

19、 身体评估身体评估 1 1、意识状态、意识状态 2 2、营养状况、营养状况 3 3、皮肤和粘膜、皮肤和粘膜 身体评估身体评估 4、腹部体征、腹部体征 5、神经系统检查、神经系统检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 1、血氨、血氨 2、脑电图、脑电图 3、简易智力测验、简易智力测验 意识模糊意识模糊 与血氨增高有关与血氨增高有关护理措施护理措施1 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化 先兆、监测生命先兆、监测生命体征、体征、 瞳孔、血氨、肝肾、电解质瞳孔、血氨、肝肾、电解质 2 2、对躁动病人注意保护、对躁动病人注意保护：床栏、约束带：床栏、约束带等。等。 3 3、去除、避免诱发因素、去除、

20、避免诱发因素：v 避免用镇静麻醉药避免用镇静麻醉药v 避免快速大量放腹水避免快速大量放腹水v 防止感染防止感染v 禁止大量输液禁止大量输液u 保持大便通畅保持大便通畅 灌肠灌肠：生理盐水或弱酸性溶液忌肥皂：生理盐水或弱酸性溶液忌肥皂 导泻导泻：u 积极预防控制上消化道出血积极预防控制上消化道出血u 禁食或限食者，避免低血糖禁食或限食者，避免低血糖 4 4、合理饮食、合理饮食u 发病数日内，禁食蛋白质，以碳水化合物为主发病数日内，禁食蛋白质，以碳水化合物为主u 神智清醒后，可增加蛋白质，以植物蛋白为神智清醒后，可增加蛋白质，以植物蛋白为 好，好，404050g/d50g/d，u 不宜用维生素不宜

21、用维生素B6B65、用药护理、用药护理 谷氨酸钾、钠血钾、钠、腹水谷氨酸钾、钠血钾、钠、腹水 尿量尿量 精氨酸速度不宜过快、流诞、精氨酸速度不宜过快、流诞、 呕吐、面色潮红呕吐、面色潮红 新霉素听力和肾损新霉素听力和肾损 乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解 质紊乱质紊乱6、昏迷病人护理、昏迷病人护理 仰卧位：头偏向一侧仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 做好口腔护理做好口腔护理 注意防压疮注意防压疮 尿潴留：留置导尿尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌肉给病人被动运动，防血栓、肌肉 萎缩萎缩预后预后 诱因明确容易祛除的预后好诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好，门体分流者较好肝功能较好，门体分流者较好 肝功能差预后也差肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差暴发性肝功能衰竭预后最差