每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP.doc

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1、每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP一、汇报总体要求：时间：15-20分钟参加人员：护士长、护理组长、责任护士、各学组骨干、在班护士环境：安静、光线充足场地：相对独立避免打扰用物：医疗病历、护理记录、查体用物仪容仪表：站姿端庄、自然、有礼；语言语速适中站位：护士长站正前方；责任护士、护理组长、在班护士站左侧；学组骨干站右侧二、查房流程：每周五护士长在下周排班表上公示下周三查房病例；周五下周三期间责任护士准备九知道、病人护理措施落实等各学组及护士长、组长跟踪患者相应护理措施落实情况；周三早交班时所有在班护士集中由护士长组织进行重病人查房；责任护

2、士病情汇报；其他护士补充；病区组长补充；各学组点评。点评顺序依次为：护理管理组、危重病人护理组、服务质量改进组、教育训练组、文化建设组、护理科研创新组、输液治疗学组、伤口护理学组、营养支持学组、气道学组、疼痛学组、护理感控学组、糖尿病学组、心理健康护理学组、血液净化护理学组；护士长点评,新知识新技术教学三、责任护士汇报流程开场介绍病人一般资料主诉及既往史、过敏史入科护理查体日常生活能力及状况评估现主要病情主要阳性体征及异常检查化验指标治疗及用药主要护理问题及措施结束语四、病例汇报模板：开场介绍模板：护士长及各位老师好：我是_病区的责任护士_职称是_。我科现有人数_人我今天共负责_个房间护理工作

3、共有_个病人。其中一级护理_人二级护理_人。病人一般资料：包括病人的床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。在介绍病人的医学诊断时应介绍主要的诊断、第一诊断。模板：今天我向各位老师汇报的是我组_级护理病情较重的病人_床患者_x男/女_岁入院诊断是_。患者于_年_月_日收入院今日为入院第_天。主管医生是_责任护士是我。主诉及既往史、过敏史模板：患者主诉因“_”为进一步诊治于平车/步行/轮椅方式收治入科患者入院后遵医嘱给予_级护理给予吸氧、心电监护、_饮食完善常规化验等待进一步治疗。患者既往高血压病史_年糖尿病史_年；无药物过敏史。入科护理查体：意识、语言沟通、活动、肌力、疼痛

4、、吞咽、咀嚼、营养、视力、听力、导管、皮肤、心理（患者情绪_有/无经济负担对疾病治疗的态度_能/否配合治疗等）。各项评分包括GCS评分、跌倒/坠床评分、疼痛评分、BMI指数、NRS评分、DVT评分、A评分、B评分。日常生活能力及状况评估：大小便情况：大便每日_次为_便（描述颜色性状）小便每日_次量约_ml尿液_（描述颜色性状）；吸烟饮酒史：既往有/无吸烟、饮酒史；睡眠：连续/间断睡眠约_小时晨起不感/感疲乏。自理能力：MBI评分_自理能力良/中/差。现主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答入院时患者的病情住院期间患者的病

5、情变化观察重点目前患者的病情。主要阳性体征及异常化验指标：包括入院时、住院期间和目前的。对于病人的阳性体征介绍包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器。治疗及用药：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。主要用药和用药目的分三部分回答入院时患者主要用药和用药目的住院期间患者的主要用药和用药目的目前患者的主要用药和用药目的。模板：治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。如：吸氧、雾化、鼻饲、导尿静脉用药：甲钴胺-营养神经口服用药：阿托伐他汀钙片-稳定斑块主要护理问题及措施包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等以及护理措施的实施效果。模板：主要护理问题：1.潜在并发症：脑疝2.清理呼吸道无效3.低效型呼吸形态4.有误吸的危险5.有感染的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.营养失调：低于机体需要量8.躯体移动障碍9.语言沟通障碍10.知识缺乏结束语我的病情汇报完毕请老师指导。谢谢！第 5 页 共 5 页