2021-2022年收藏的精品资料三级综合医院评审标准实施细则XXXX年版中涉及到的标.doc

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1、标准中提到的制度、计划、措施等1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。本院护理工作规范、标准。3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。4、1.2.5有贯彻落实国家基本药物指南优先使用基本药物的相关规定及监督体系。5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。8、1.3.4有院

2、前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。有多部门、多科室的协调机制、制度。有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。10、1.3.7病案统计室工作制度与流程医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。*12、1.4.2应急系统组织结构图、工作制度。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。*13、1.4.3.1有脆弱性分析报告。*14、1.4.3.2编制各类应急预案。15、1.4.4医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考

3、核。16、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。17、1.4.5有应急物资和设备管理制度、审批程序。18、1.5.1有健全的教学和科研工作制度。19、1.5.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。20、1.5.4.1有继续医学教育管理组织、管理制度和规划、实施方案、培训条件和资金支持。21、1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。有科研工作管理制度。22、1.6.3医院有将研究转化实践应用的激励政策。23、2.1.2有预约诊疗工作制度和规范、有操作流程。24、2.2.1有门诊管理制度并落实。有各种全民措施。25、2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案。26、2

4、.2.4匚流程支持不期然而然学科综合门诊。27、2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员人事晚间门诊和节假日门诊。*28、2.3.2落实首诊负责制、急会诊制度。*29、有重点病种患者紧急会诊和优先入院的相关规定。30、2.4.1.1有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。31、2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。32、2.4.4有出院患者健康教育相关制度并落实。33、2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。34、2.5.1.1“先诊疗后结算”相关规定与措施。35、2.5.3有维护参保人员权益的有关制度、措施。36、2

5、.6.1有保障患者合法权益的相关制度。*37、2.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。38、2.6.4有开展实验性临床医疗管理的相关制度、审核程序。39、2.6.5有保护患者权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教偏低的相关制度和具体措施。40、*2.7.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。实行首诉负责制。41、*2.7.1.2有医疗纠纷处理制度与操作流程。建立发言人制度。42、2.8.1.1实行首问责制度。43、2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。44、2.8.5有执行无烟医疗机构标准的计划和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。45、3.1.1有患者身份

6、标识制度规定。46、3.1.2查对制度。47、3.1.3患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室、意识不清等重点患者。48、3.2.1有开具医嘱相关制度与规范。49、3.2.2有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。50、3.2.3有临床危急值报告制度及流程。51、3.3.1有手术患者术前准备相关管理制度。*52、3.3.3.1有手术部位识别标示相关制度与流程。53、3.4.1有手部卫生管理相关制度与实施规范。54、3.5.1有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。55、3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。有静脉用药

7、调配与使用操作规范及输液反应应急预案。56、3.6.1有临床危急值报告制度与工伤流程。医技部门（临床实验室、病理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。57、3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。58、3.7.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录，医院环境有防止跌倒的安全措施。59、3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。60、3.8.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；有压疮诊疗与护理规范。61、3.8.2有预防压疮的护理规范及措施；职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。62、3.9.1有主

8、动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。63、3.9.2有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。64、3.10.1有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。65、4.1.1.3有科室质量与安全工作制度并落实。66、4.2.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。67、4.2.1.2有医疗质量关键环境（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施。68、4.2.2医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际，有完善质量管理制度规章制度，并

9、有明确的核心制度。69、4.2.2.2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。70、4.2.2.3有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南。71、4.2.3有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。72、4.2.4有医疗风险管理方案，有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。73、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。74、4.3.2有医疗技术管理制度。75、4.3.3有医疗技术风险处置与损害处置预案，管理人员和医

10、务人员知晓相关预案和处置流程，有医疗技术风险预警机制。76、4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。77、4.3.4有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。78、4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。79、4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。80、4.3.5.2有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与

11、复评标准，建立相应的资格许可授权程序集考评标准，对资格许可授权实施动态管理。81、4.4.1有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实，有开展工作所必要的组织体系与明确职责，建立部门协调机制。82、4.4.2有对入径患者履行知情同意的相关制度与流程。83、4.4.4有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。84、4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。85、4.4.6.2有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。86、4.5.1有对患者病情评估管理

12、制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人员及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。87、4.5.2有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。88、4.5.2.2有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范；落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。89、4.5.2.4有肠道外营养疗法的规范或指南。90、4.5.2.5有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。91、4.5.2.6有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案。92

13、、4.5.2.8有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。93、4.5.3.2有保证诊疗计划适宜性的多种措施；有院科两级的质量监督管理制度。94、4.5.4有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求。95、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。96、4.5.4.2有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。97、4.5.5有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行98、4.5.5.1有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。99

14、、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。100、4.5.6.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求，建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程。101、4.5.6.2有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。102、4.5.7有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。103、4.5.7.4有缩短平均住院日的具体措施，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资

15、源的措施。104、4.5.8.2有人员应急调配机制，满足临床应用需求。105、4.5.8.3有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程。106、4.6.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。107、4.6.1.2有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。108、4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。109、4.6.3有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。110、4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。111、4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。112、4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。1

16、13、4.6.6.2对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。114、4.6.7有术后患者管理相关制度和流程。115、4.6.7.2对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施，有重大手术并发症的案例分析报告。116、4.6.8有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程、诊疗规范。117、4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。118、4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与流程。119、4.

17、7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。120、4.7.2有患者麻醉前病情评估制度，有术前讨论制度。121、4.7.3有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。122、4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。123、4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。124、4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。125、4.7.6有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。126、4.7.7有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征；有麻醉科与输血科沟通的流程。127、4.7.8有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。（

18、1）术后随访制度（2）麻醉不良事件无责上报制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度（4）麻醉药品管理制度128、4.8.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。129、4.8.2有首诊负责制度，有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。130、4.8.2.2有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。131、4.8.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程，对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制。132、4.8.3.3有急诊抢救患者优先住院的制度与机制，定期不定期对急危重患者的流向情况进行分析，有相关制度。133、4.8.4有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手

19、术/介入）与规范，明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。134、4.8.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。135、4.8.4.3有急诊抢救和会诊的相关制度。136、4.8.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。137、4.8.6有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、在完善的程序。138、4.9.2有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有重症医学科收住患者的范围、

20、转入和转出标准及转出流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。139、4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程。140、4.9.3有分级查房制度与执行程序，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。141、4.9.3.2有落实核心制度的相关规定与措施，有多学科协作与支持机制；有多学科协作与支持机制；有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程。142、4.9.4医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导

21、尿管相关性感染等相关制度及措施，落实抗菌药物临床使用相关规定。143、4.9.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标。144、4.9.5有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。145、4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案，有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。146、4.10.1依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关

22、的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。147、4.10.1.1有职能部门间协调机制和协调流程，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。148、4.10.2有感染性疾病患者就诊流程规定，有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程，岗位职责。149、4.10.2.2.对感染性疾病科工作人员进行有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度的岗前培训。150、4.10.2.3落实门、急诊预检分诊制度。151、4.10.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。152、4.10.3有根据医务人员在工作时的危险性程度

23、采取分级防护的规定，防护措施适宜。153、4.10.3.1有职业接触的应急预案，处置流程明确，并组织演练。154、4.10.3.2按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。155、4.10.4根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。156、4.10.4.1有传染病疫情报告、等级、核对以及奖惩等相关制度并组织培训。157、4.10.5有全员传染病防治知识和技能培训的计划。158、4.11.2有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规

24、范159、4.11.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，有体现中医特色的三级查房制度。160、4.11.2.3有中医护理常规、操作规范161、4.11.3有中医质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制 落实药物不良反应监测报告制度162、4.11.4有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度163、4.12.1制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划164、4.12.1.2有住院患者康复治疗的相关规定165、4.12.2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情

25、及所能承受能力确认规定与流程166、4.12.3.2有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，有康复意外紧急处置预案与流程167、4.12.3.3有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程，有康复患者及家属满意评价的制度与流程168、4.12.4有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，有无效中止康复训练的程序169、4.12.4.2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。170、4.12.5有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录171、

26、4.12.5.2依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。172、4.13.1有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范，有创操作实行资格授权制。173、4.13.2依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序；有疼痛疗效评估的规范与程序。174、4.13.3有疼痛诊疗知情同意规范。175、4.13.4有疼痛治疗风险防范与处置预案176、4.13.5有质量与安全管理相关制度与质量控制指标177、4.14.2有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程，有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。178、4.14.3有医师根据患者病

27、情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程有住院患者使用物理约束的制度与流程有住院患者使用隔离的制度与流程有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程有精神科急救医疗的流程与设施有针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施179、4.14.4有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度与流程180、4.14.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育181、4.14.5有为精神残障者提供出院康复指导的制度；有精神残障者出院后随访制度182、4.14.6有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范；制定科室质量与安全管理小组工作计划

28、183、4.15.1按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应的工作制度，日常工作由药学部门负责；有药事管理工作计划184、4.15.1.2根据国家药事管理法律法规，建立相应的钥匙管理制度；根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规范；有药品遴选制度；有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法185、4.15.2有药品采购供应管理制度与流程186、4.15.2.2有药品质量监督管理组织，有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程；有药品验收相关制度与程序。187、4.15.2.3有药品贮存相

29、关制度；有药品效期管理相关制度与处理流程188、4.15.2.4有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序；有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，有“特殊管理药品”的应急预案；各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度189、4.15.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。190、4.15.2.6按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程；有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，急诊有24小时的药学调剂服务191、4.15.2.7有保证制剂质

30、量的设施、设备和管理制度，有制剂质量改进措施和召回制度192、4.15.2.8静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施有工作人员岗位培训制度和培训计划193、4.15.2.9有药品召回管理制度与处置流程，有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程194、4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行195、4.15.3有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序有药师按照处方

31、管理办法相关要求的制度与程序有医师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序有超说明书用药管理的规定与程序有临床用药监控和超常预警体系196、4.15.3.2有根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确的规定197、4.15.3.3有防范给药差错的措施，有特殊情况使用患者自带药品的相关规定198、4.15.3.5药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独

32、立值班时双签字核对有发药差错登记、报告的制度与程序有差错分析制度和改进措施199、4.15.3.6开展处方点评，建立药物使用评价体系；有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度200、4.15.4.1医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制201、4.15.5有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度202、4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。203、4.15.5.2有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制

33、使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序204、4.15.5.3落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定205、4.15.5.4加强抗菌药物购用管理；有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序206、4.15.6有药物安全性监测管理制度207、4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害时间调查、处理程序208、4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案209、4.15.7在药学部门设置临床要学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责；进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结。

34、210、4.15.7.2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划211、4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作212、4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度213、4.16.1.2有危急值报告制度与报告流程214、4.16.1.4有新项目审批及实施流程215、4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程；有实验室安全管理制度和流程216、4.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染217、4.16.2.4建立易燃、易爆物品

35、的储存使用制度218、4.16.2.5制定各种传染病职业暴露后应急预案219、4.16.2.6有标本溢洒处理流程220、4.16.2.7制定实验室废弃物、废水的处理流程221、4.16.2.8建立微生物菌种、菌株的管理规定与流程，有相应的应急预案222、4.16.2.9建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案223、4.16.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；制定复检制度224、4.16.4.4检验报告格式规范、单一，有书写制度225、4.16.5有试剂与校准品管理的相关制度，有使用登记制度226、4.16.6实验室与临床建立有效沟通机制，建立检验与临床的科间协调

36、会议制度227、4.16.7有质量与安全管理工作计划，建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程228、4.16.7.2有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报事件控制等相关制度，实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。229、4.16.7.3制定实验室室内质控规则230、4.16.7.5制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程231、4.16.7.7建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网232、4.17.1.2病理科有严格的消毒剂核查制度233、4.17.2.2有病理科医师人才培养计划234、4

37、.17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。235、4.17.3.1有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告；有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范236、4.17.4有规范病理诊断的相关制度与流程，有上级医师会诊制度，有科内疑难病例会诊制度237、4.17.4.2对病理诊断报告内容与格式有明确规定238、4.17.4.3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序239、4.17.4.4有细胞学标本采集的相关规范；对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程240、4.17.4.5有院际病理切片会诊的相

38、关制度与流程241、4.17.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程242、4.17.5.2有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序，有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划243、4.17.6有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标；有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度；有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度，有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施24

39、4、4.17.6.3有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序有不合格标本处理的制度与程序245、4.17.6.4有病理医师承担标本的检车和取材的相关制度与流程246、4.17.6.5有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序247、4.17.6.6有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序有术中快速病理诊断的操作规定与程序有临床科室和病理科的沟通协调机制248、4.17.6.7有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序249、4.17.6.8有免疫组

40、化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序，有相关操作规定与程序文件250、4.17.6.9有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序，有相关操作规定与程序文件251、4.17.6.10有仪器、试剂盒耗材管理的相关规定，有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程、有仪器设备、试剂使用制度与程序252、4.18.1.2医师、技术人员和护士配备符合相关规范253、4.18.1.3有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程254、4.18.2建立各项规章制度和技术操作规范255、4.18.3有诊断报告书写规范、审核制度与流程256、4.18.3.2有重点病例随访与

41、反馈相关制度257、4.18.4有放射安全管理相关制度与落实措施，有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施有落实相关制度的具体措施258、4.18.4.2有受检者和工作人员防护措施259、4.18.4.3有放射安全事件应急预案，有辐射损伤的具体处置流程和规范260、4.18.5有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标，有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规，有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程261、4.16.1.1建立临床输血管理委员会262、4.19.1.2有临床输血管理相关制度和实施细则263、4.19.1.3制定本医疗机构临床用血计划，

42、医疗机构建立临床用血申请分级管理制度，建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度264、4.19.2建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。265、4.19.2.3制订临床用血储备计划，与制定供血单位签订供血协议有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，与血站建立血液库存预警机制266、4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度267、4.19.3.4建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度268、4.19.3.5有输血治疗病程记录的相关规范269、4.19.4有输血申请审核登记和用血报批登记制度270、4.19.4.2有输血管理信息系统，有血液库存管理制度271、4

43、.19.4.3有采集血标本的流程272、4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度273、4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程274、4.19.5.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施275、4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录有血液输注无效的管理措施有输血传染性疾病的管理措施和上报制度276、4.19.6有输血前的检测管理制度277、4.19.6.1有输血相容性检测实验室的管理制度278、4.19.6.2建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程279、4.19.6.3有紧急抢救配合性输血管理制度，有紧急抢救非同型输注和管

44、理流程280、4.20.1有医院感染管理委员会，有工作制服和职责281、4.20.1.2有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防和控制制度，有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施282、4.20.2有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容283、4.20.3有医院监测计划284、4.20.3.2有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定有针对性的控制措施有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施285、4.20.3.3有医

45、院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施有医院感染暴发报告的信息核查机制286、4.20.4定期开展手卫生知识与技能的培训287、4.20.5制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度288、4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监督与改进289、4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度290、4.20.5.3有临床医护人员和微生物实

46、验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。291、4.20.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度有抗菌药物分级管理制度及具体措施有主管部门与相关部门共同监管的协作机制开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核292、4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制；有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析293、4.20.6.3有围术期抗菌药物的预防性使用规定；有类手术预防性抗菌药物使用规范，有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施294、4.20.7有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，有对医

47、务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录，有保障重点部门落实消毒与隔离制度有多部门与科室协作管理机制295、4.20.7.3有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范，有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范296、4.20.8有医院感染监测指标体系，有监测信息收集与反馈渠道297、4.21.1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程298、4.21.1.2有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施有设备使用管理相关制度299、4.21.2制定实施细则文件与管理流程有相关人员培训计划、培训方案并考核300、4.21.3有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程301、4.21.3.2主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施302、4.21.3.3有介入诊疗工作制度、导