中医门诊病历书写规范.doc

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1、中医门诊病历书写规范姓名:性别：年龄： 科别：年月日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容） 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等. 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）. 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病(症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊

2、者，应请上级医师会诊,协助诊断.治法:根据辨证写出指导用药的理法.中医治疗：1、方:运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g可写“克。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 医师签名（盖章）:初诊记录范例姓名:刘性别:女年龄：29岁科别：内科时间：1994年2月5日（初诊） 主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0。2克，每日三

3、次，效果不佳，遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛，少腹胀,下肢乏力,口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活,舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。既往史：既往体健,否认药物食物过敏史。体格检查：T36.5C，BP16/10kPa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿.实验室检查：血常规:Hb113g/LWBC10。5109/LN0。80L0。20尿常规:GLU+PRO+WBC 05个/HPRBC 04个/HP辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾

4、区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利,乃成此证。诊断：中医诊断:淋证（湿热下注） 西医诊断：急性肾盂肾炎治法：清热利湿通淋方：八正散加减：药：木通10g 车前仁20g（包煎)扁蓄10g滑石20g(包煎）栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g凤尾草30g 甘草5g4剂， 头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服.医嘱：1。避风寒，慎起居，饮食宜清淡。2.按时服药，忌房事。3.四天后复诊。4。不适随诊。