2021年基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案_.doc

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1、2021年基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案_20_年_镇卫生院基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案 按照国家基本公共卫生服务项目规范第三版浙江省基本公共卫生服务规范第四版的要求，0-6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、糖尿病患者健康管理服务、精神病患者健康管理服务，逐步规范随访制度。具体安排如下： 一、新生儿随访： 1、新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理。新生儿家庭访视在新生儿出院后1周内，由儿保医生到新生儿家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查，同时建立婴幼儿保健手册;根据新生

2、儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。 2、新生儿满月健康管理一般在新生儿满28天后结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。、 3、婴幼儿健康管理服务，在卫生院进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。随访服务内容包括：询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。 4、为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，散居儿童健康管理服

3、务应在卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和眼力筛查，时行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健等。 二、孕产妇随访： 1、孕12周前为孕产妇建立保健手册，并指导孕期保健和进行第一次随访记录。 2、产前健康管理：对孕妇进行孕期检查，包括体格检查和产前5次（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、心理适应、孕期营养等咨询，进行高危孕妇初步筛查、转诊和随访。 3、产后访视：家庭访视在产妇出院后1周内，由妇保医生到产妇家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查;根据产妇的具体情况，有针

4、对性地对产妇进行母乳喂养、产后护理和常见疾病预防指导。 三、老年人健康管理： 1、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次评估。 2、每年为65岁以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次中医体质识别评估，并对其进行指导。 四、高血压患者健康随访： 1、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。 2、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与一般随访相结合，内容包括血压

5、、体重、一般体格口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 3、重点对35岁以上首诊患者人群进行高血压筛查。 五、糖尿病患者健康随访： 1、对糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。 2、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与一般随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 六、重性精神病患者随访： 1、对辖区确诊的重性精神疾病患者进行登记管理。每年不少于6次随访，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。包括一般体格检查、血压、体重、血常规

6、（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。 2、注重重症精神病患者管理的各个环节规范，每年进行一次综合评价，进行健康指导实施康复训练。 附：_镇卫生院下村随访安排表 衢江区_镇卫生院 20_年2月26日 _镇卫生院责任医生下村随访安排表 下村随访时间 村名 随访团队人员名单 随访内容 备注 3月1日7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务 公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 6月1日7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生

7、 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务 公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 9月1日7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 12月1日7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 注：1、下村随访时，随访团队长自行分小组下村，每个小组至少三人组成，应由责任医师、责任医师负责人、协理员或妇幼计生员组成。 2、结合电子档案入户摸底调查同时进行，随访是必须进行一次物理体检，并对重点人群进行相应的健康指导。 3、各科室相互协调，不能与日常工作冲突。 4、妇儿保人员每月产后、新生儿访视下村自行安排。 第 5 页 共 5 页