个体化健康教育记录表【可编辑范本】.doc
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1、个体化健康教育记录表（盖章)姓名性别年龄联系电话现住地址干预宣教方式1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 发放宣传材料 0面对面访谈 11饮食、用药指导12其他干预/宣教对象（人群)类型1门诊诊疗病人2高血压病人 糖尿病病人 4产后访视病人 儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属9其他_干预/宣传现场工作人员干预宣教时间干预/宣教地点患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科4下队随访 5中医科现存主要健康问题健康指导意见1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 防跌倒措施 防骨质疏松 7自救 8注意生长发育
2、 防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳12其他 指导意见：危险因素 控制1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 自我监测 注意护理 减体重（目标 kg) 建议接种疫苗 10其他危险因素控制：宣教医生签字：受教人签字：个体化健康教育记录表(盖章）姓名性别年龄联系电话现住地址干预宣教方式1门诊诊疗 2预防接种指导 妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 0面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他干预宣教对象(人群)类型1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属9其他_干预/宣传现场工作人员干预/宣教时间干预/宣教地点1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 下队随访 中医科现存主要健康问题健康指导意见1按时服药 按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 1预防伤害 1保持心理平稳 12其他 指导意见：危险因素 控制1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重（目标 g） 9建议接种疫苗 1其他危险因素控制:宣教医生签字：受教人签字:
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