最新护理应急预案.pdf
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1、- 1 - 护理应急预案 - 2 - 第一部分危重患者护理应急预案 一、患者发生猝死的护理应急预案 1、预防措施及主要准备 (1)护理人员遵守各项规章制度,坚守岗位,定时巡视患者,对高危患者有 预见性,及早发现病情变化,尽快采取急救措施。 (2)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使用。 (3)人员熟练掌握心肺复苏技术,常用急救仪器的使用。 2、应急流程图 发现猝死,判断、呼叫通知值班医生、科领导及护士长 就地徒手心 肺复苏 通知医务处、护理部或总值班及家 属 遵医嘱实施各种抢救措施 无效,应等到家属认可后,再复苏有效继续治疗, 如抢救撤去抢救仪器及药品,行尸体料理 对抢救
2、过程进行记录 安抚家属及同病室患者 - 3 - 二、患者发生休克的护理应急预案 1、预防措施及主要准备 (1)培训护士熟练掌握急救技能和理论知识,提高业务水平。 (2)严密观察患者生命体征,对高危患者有预见性,及早发现病情变化, 尽快采取急救措施。 (3)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使用。 2、应急流程图 准确、及时记录抢救经过 氧气吸入 患者发生休克 通知医生 选择粗大血管,开通静脉通路, 遵医嘱补液或合理使用抗生索 氧气吸入 严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循 环 安慰患者和家属,做好心理护理 注意保暖 正确留取标本及时送检 准确、及时记录抢救经过 - 4
3、- 三、患者发生消化道大出血的护理应急预案 1、预防措施及主要准备 (1)护理人员遵守各项规章制度,坚守岗位,定时巡视患者,及早发现 病情变化,尽快采取急救措施。 (2)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使用。 (3)护理人员熟练掌握急救物品的操作规程,如三腔管压迫止血法、冰 盐水洗胃法。 2、应急流程图 认真做好护理记录, 加强巡视 患者发生消化 道大出血时 守护在患者身边, 嘱患者绝对卧床休 息,头偏向一侧 立即通知主管医生准备抢 救药品及物品 迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予止血药物及维持 有效循环血量 安慰患者,减轻患者的心理负担 保持呼吸道畅,及时清理血污 遵
4、医嘱进行各种止血治疗,如三腔管压迫止 血、冰盐水洗胃等 给予氧气吸入 - 5 - 四、患者突发心律失常的护理应急预案 1、预防措施及主要准备 (1)护理人员遵守各项规章制度,坚守岗位,定时巡视患者,及早发现 病情变化,尽快采取急救措施。 (2)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使朋。 (3)护理人员熟练掌握急救物品的操作规程,如心电监护、除颤仪。 2、应急流程图 患者心律失常 嘱患者卧床休息,给予氧气吸入 立即通知主管医生,并配合抢救 迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予抗心律失常药 心电监护 配合医生进行电除颤 密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化 安慰患者,减轻患者的心
5、理负担,妥善固定起 搏器与导管电极,术侧肢体制动,交待注意事 项。 认真做好护理记录,加强巡视及交班 - 6 - 五、患者发生脑疝的护理应急预案 I 、预防措施及主要准备 (1)护士应坚守岗位,定时巡视患者,及早发现脑疝的先兆症状( 剧烈头 痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大,脉搏慢而有力,伴有不同程度的意 识障碍,肢体活动障碍)等,尽快采取急救措施。 (2)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使用。 (3)护理人员熟练掌握急救物品的操作规程,如吸痰法,气管插管、气 管切开患者的护理、气管插管口腔护理、呼吸机辅助呼吸患者的护理。 2. 应急流程图 发出患者有脑疝先兆症状
6、立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧立即通知主管医生, 并配合抢救 患者烦躁时, 可行保护性约 束,防止坠床 氧气吸入、 并保持呼吸道通 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和 度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备 患者出现呼吸、 心跳停止时, 应立即采取胸外心脏按压、 气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等 认真做好护理记录,加强巡视及交班 迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂 头部放置冰袋或冰帽 - 7 - 六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案 1预防措施及主要准备 (1)护士应坚守岗位,定时巡视患者,及早发现酮症酸中毒症状( 恶心嗜 睡或烦躁,呼吸加深
7、。后期血压下降,四肢厥冷,重者昏迷) ,应尽快采取急 救措施。 (2)急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率 l00 ,以备使用。 (3)护理人员熟练掌握急救物品的操作规程,如血糖测量法、微量泵的 使用。 2应急流程图 患者发生酮症酸中毒 嘱患者卧床休息,给予氧气吸入 立即通知主管医生,并配合抢救 迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予胰岛素泵入 心电监护、监测血糖 密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、出入液 量,并详细记录 患者病情好转,逐渐稳定后,向患者及家属了解发生酮 症中毒的诱因,协助制定有效的预防措施 认真做好护理,加强巡视及交班 - 8 - 七、气管插管患者意外拔管护理应急预案 1
8、预防措施及主要准备 (1)妥善固定呼吸机支架。 (2)牢固固定气管插管,进行各种护理操作时及气囊放气时,应专人固 定导管,直至操作完毕及气囊重新充盈好。 (3)每班护士交接班时应注意检查气管插管深度和导管的固定状况。 (4)加强清醒患者的心理护理,预防导管脱落。 (5)对躁动的患者,给予保护性约束。 2应急流程图 发生意外拔管 立即评估 立即通知 自主呼吸强血氧饱和度良 好者 患者呼吸急促血氧饱和度明显下降、情绪激动、 烦躁不安 根据医嘱处理、记录 高流量吸氧 安慰患者、指导呼吸 根据医嘱处理、记录 简易呼吸器加压给氧 开放气道 重新插管使用呼吸使用无创呼吸机吸机 - 9 - 第二部分重点环节
9、护理应急预案 一、患者用药错误护理应急预案 (一) 、发生用药错误护理应急预案 (1)预防措施及主要准备 加强护士的培训,提高业务水平,注重对重点人群( 实习生、新护士、责 任心不强、情绪不稳定者) 培养和管理。 规范管理病区药品,定期清点。 所有用药必须有医生开具的书面医嘱,执行过程中加强与医生、药剂人 员沟通。 严格执行查对制度,确保药物质量、用药浓度,剂量、途径准确无误。 严格执行值班交接班制度,特别对转院、转科、手术所带到科室的药物 要认真交接,以防遗漏或重复用药。 (6)急救药品、物品做到“五定一及时”。 (2)应急流程图 立即停止用药 输液者更换液体和输液 器 及时报告科主任、护士
10、长 护理部 发现用药错误 记录患者生命体征、抢救过程 口服者消除胃内容物 报告医生、观察患者生命体征, 并配合抢救 情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏 保存用物、药品、按规定封存、送检 - 10 - ( 二)、药物引起过敏性休克护理应急预案 1. 预防措施及主要准备 (1)护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史,按要 求做药物过敏试验,凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。 准确实施药物过敏试验,过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果 判断都应按要求正确操作,过敏试验阳性者禁用。 该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者,禁用此药。同时在该患者医嘱 单、病历夹册、手腕带上注明过敏
11、药物名称,在床头卡上挂警示标识,并告知 患者及其家属。 经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者,停用此药3 天以上,应重做过 敏试验,方可再次用药。 抗生素类药物应现用现配。 严格执行查对制度,做药物过敏试验前要警惕过敏反应,治疗盘内备肾上 腺素 1 支。 药物过敏试验阴性,笫一次注射后观察2030min,注意观察患者有无过 敏反应,以防发生迟发性过敏反应。急救药品、物品做到“五定一及时”。 - 11 - 2应急流程图 吸氧 ,改善缺氧症状 通知医生 ,配合医生急救 发现患者发生药物过敏性休克 皮下注射肾上腺素 补充血容量 立即停用此药 平卧,注意保暖 解除支气管痉孪 发生心脏骤停行心肺复苏 密
12、切观察病情变化 告知家属 记录抢救、护理过程 - 12 - ( 三)、患者发生输液反应护理应急预案 1. 预防措施及主要准备 (1) 了解患者有无药物过敏史,确认过敏试验结果。 (2)严格“三查八对,一注意”及无菌技术操作。 (3)检查药品质量,查看澄明度、瓶塞等,输入药液现用现配。 (4)掌握配伍禁忌,合理安排输液顺序,根据病情、医嘱调整输液速度。 (5)患者输液 24 小时以上者,定时更换输液器。 (6)急救药品、物品做到“五定一及时”。 2应急流程图 记录患者生命体征及抢救护理过程 报告医生、护士长,遵医嘱实施各项抢救护理措施 患者出现输液反应,立即更换液体及输液器, 保留静脉通道 查对
13、换下液体的名称及批号,输液器批号,保留并封存 立即报告: 夜间、双休日、节假日:行政总值班 白天:医务处、护理部、药剂科。 封存输液器和药液分别送消毒供应室和药剂科,同时取相同批号的 液体、输液器送检 - 13 - (四)患者发生静脉空气栓塞护理应急预案 1预防措施及主要准备 (1)输液前仔细检查输液器有无破损漏气,排尽空气。 (2)输液过程中护士要按时巡视,严密观察,及时更换液体。 (3)加压输液或输血时严防输液装置遗留空气。 2. 应急流程图 发现气体进入静脉或患者出现空 气栓塞症状时 氧气吸入 立即关闭静脉通路更换输液器或排空输液器内残 余空气,防止空气继续进入体内 将患者置于左侧卧位和
14、头低脚高位 密切观察患者病情变化遵医嘱进行相 应处理 记录原因,抢救、护理过程 通知医生及护士长 - 14 - (五)输液过程中出现肺水肿护理应急预案 1. 预防措施及主要准备 (1)根据医嘱,病人的病情、年龄,输入药物的要求调节输液速度。 (2)告知患者及家属不能自行调整输液速度。 (3)输液过程中护士要按时巡视,严密观察,如患者有呼吸困难、吐粉 红色泡沫痰及生命体征的变化等异常情况时,及时通知医生。 2应急流程图 加压给氧,湿化瓶内加入20%30%的酒精 立即停止输液或将输液速度减慢至最低,保 留输液通路 将患者安置,为端坐位,双下肢下垂 遵医嘱给予药物治 必要时,进行四肢轮流结 通知医生
15、 记录病情,抢救、护理过程 病情平稳后加强巡视并重点交接班 - 15 - (六) 、患者发生化疗药液外渗护理应急预案 1预防措施及主要准备 (1)在为患者输液穿刺前,做好评估选择静脉。 (2)在输入化疗药前,观察输液穿刺部位有无渗漏情况,无异常时方能 输入化疗药。 (3)输入化疗药过程中护士要按时巡视,严密观察,发现异常情况及时 通知医生及护士长。 2应急流程图 局部冷敷 发现化疗药液外渗立即停止药物输入,回抽漏于 皮下的药液,然后拔除针头 局部进行封闭治疗 根据情况进行一步治疗 做好心理护理 通知主管医生及 护士长 加强交班、密切观察局部变化,记录过程 - 16 - 二、患者发生输血反应护理
16、应急预案 (一)预防措施及主要准备 1严格执行医嘱。 2输血前两人共同执行“三查八对”并签名。查对供血者姓名、血型、血袋 号、血量、采血日期,检查血液有无凝块、溶血,血袋有无破损。 3取血后在 30mm 内输入,输血开始,应观察510min 患者无异常方可离开。 4输血前应再次核对。 5输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。 6按时巡视病房,根据病情、医嘱调整输血速度,严密观察输血反应,如皮 疹、寒颤、高热及生命体征的变化,发现异常情况及时通医生。 7急救药品、物品做到“五定一及时”。 (二)应急流程图 病情危重的患者准备好抢救药品及物品配 合医生进行紧急救治 患者发生输血反应时, 应
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