小学生心理健康调查家长问卷.docx

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1、 小 学 生心 理 健康 调 查家 长问 卷 尊敬的家长朋友：您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。您的性别：男 女您的年龄：30 岁及以下您与孩子的关系：30-39 岁 40-49 岁 50 岁及以上您的文化程度：初中及以下 高中大学本科 研究生及以上您的家庭月收入：3000 元及以下 3000-5000 元 5000-7000 元 7000 元及以上是否单亲家庭：是

2、 否孩子父亲的职业：孩子母亲的职业：您孩子目前所在的年级：一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级A、父母 B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有2、您平时对孩子的心理健康问题（）A、很关注 B、一般关注 C、不太在意 D、不关心3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因（）A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗（）A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、 没想过7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（）A、耐心引导 B、批评指责 C、打骂 D、忽视8、您的孩子在遇到困难时会怎样（）A、哭泣 B、自己想办法 C、找家长帮忙 D、沉默回避

3、9、您和孩子的交流时间（次）：（） A、满意 B、较满意 C、不满意 D、很不满意14、您对孩子的未来担忧吗（）15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（）18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（）A、父母来承担 B、学校来承担 C、在社区设立稳定的专业咨询机构 D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（）A、自我学习能力 B、乐观积极能力 C、情绪管理能力 D、人际交往能力 E、理解创新能力22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（）A、父母离异 B、有亲人去世

4、C、父母关系恶劣、经常恶言相向 D、家庭暴力 E、忽视孩子 23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人先勾出符合您的选项，然后按您习惯性求助的先后顺序排序。（A 、曾经的同学 B、 家人或亲戚 C、 朋友 D、心理老师 E、班主任 F、其他24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识是通过什么渠道了解的25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。（比如学习、行为、个性、情绪、人际关系、自信心等方面）30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗谢谢您的合

5、作！A、满意 B、较满意 C、不满意 D、很不满意14、您对孩子的未来担忧吗（）15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（）18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（）A、父母来承担 B、学校来承担 C、在社区设立稳定的专业咨询机构 D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（）A、自我学习能力 B、乐观积极能力 C、情绪管理能力 D、人际交往能力 E、理解创新能力22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（）A、父母离异 B、有亲人去世 C、父母关系恶劣、经常恶言相向 D、家庭暴力 E、忽视孩子 23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人先勾出符合您的选项，然后按您习惯性求助的先后顺序排序。（A 、曾经的同学 B、 家人或亲戚 C、 朋友 D、心理老师 E、班主任 F、其他24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识是通过什么渠道了解的25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。（比如学习、行为、个性、情绪、人际关系、自信心等方面）30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗谢谢您的合作！