医疗机构校验申请书[010].doc

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医疗机构校验申请书0106医疗机构校验申请书申请单位(章）法定代表人(章）(主要负责人）登记号(医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）。上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源(万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类(万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出(万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书(）2、医疗机构执业许可证副本(）3、医疗机构评审合格证明(）4、财务审计报告（验证证明）(）医疗机构申请校验意见法定代表人：年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日第 6 页 共 6 页