母婴保健技术服务执业许可证申请书--.doc

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1、母婴保健技术服务执业许可证申请书-/母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制/表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申婚前医学检查请技结扎手术、终止妊娠手术术服产前诊断务遗传病诊断项目其他提交文件目录：1）医疗机构执业许可证影印件及副本；2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书；3）4）5）申请单位：（章）年月日/2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制/2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证

2、时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）/26提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）/表2-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日/表2-8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：/2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况准日批准文号期领人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注第 6 页 共 6 页