医疗机构设置人表格1-13资料.doc

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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人): 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录: 设置单位(人）： (章)年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关;2。设置单位(人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人）的法定地址，个人填写家庭地址;4。类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报:（只能填一个)a、全民 b、集体 c、私

2、人 d、中外合资（合作)e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9。床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10。服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11。诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12。提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写.附表7: 医疗机构名称申请核定表(医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号: 字（ )第 号核准机关：申请单位（人)： (章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见: （章） 年 月 日审查人员意见: 签字 年 月 日主管领导核批： 签字 年 月 日附表8：医疗机构法定代表人

3、任职证明 卫生局：兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件,经正式任命(选举、选聘）拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权.该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章) 或卫生行政部门(章） 年 月 日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力)；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容:不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内

4、未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。附表9:任 职 履 历 表（个人简历)姓名现名性别出生年月相片曾用名邮编联系电话现有文化程度民族职称籍贯原籍出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章： 年 月 日审查机关盖 章年 月 日附表10从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历年 月至 年 月在何地区何部门任何职证明人有相关证件发证机关发证时间证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书医疗机构设置人健康体检表 年 月 日姓 名性 别

5、年 龄小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位电 话过去健康状 况检查项目心脏检查：胸部检查：身长: 公分检查医师签字或盖章体重： 公斤脊柱四肢:视力：左 右辨色力:耳：鼻：喉：血压:胸透：肝功化验（乙肝七项）：尿常规：心电图：其它说明负责医师签注意见并签名盖章健康检查委员会(或小组）备 注注：1检查毕由负责医师签字或盖章. 2X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。附表11： 资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元;流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册

6、资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章)财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章)附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系所在单位（章）年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章：法人代表人印章： 年 月 日 医务人员聘用意向书甲方(单位名称）： 电话：乙方(职工姓名)： 电话：家庭地址：甲方因工作需要,公共聘用工作人员,为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根

7、据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上,双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为 ,必要时甲方可调整安排.二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验,并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）.四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平,执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等,严禁向患者及家属索取小费。六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励

8、。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同：1、严重违反各项制度的,给甲方造成重大损失的;2、被依法追究刑事责任的;3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同,但应提前三十日以书面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公负伤,不能从事原工作和甲方另行安排的工作的；2、甲方认为需要裁减人员时；3、合同期限满，不再任用时。九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）: 元，每月奖金(含伙食补助)： 元。工资发放日为每月 日,发放上一个月的工资逾期未发，从超出的

9、第5日起每日按劳动工资的1标准赔给对方.十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任.十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的,应双方自愿协商解决.十三、本合同签订后双方必须严格履行.合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。甲方（签字): 乙方(签字): 日期： 年 月 日授 权 委 托 书委托人：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）: 职务:委托人(基本情况）: 姓名: 性别： 身份证号码

10、： 工作单位： 职务： 联系电话：姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位: 职务： 联系电话：现委托上述受委托人在我（单位） 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人 的代理权限为： 代理人 的代理权限为:（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为陪同审查，代为签收法律文书,代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项,但依据行政许可法有关规定应当由申请人到行政机关办公场所提出行政许可申请的除外.受委托人必须能说明申请项目相关情况）.委托单位（盖章）：法定代表人（签名）： 受委托人(签名）:年 月 日 年 月 日保证书本人所提交的申报材料真实有效.如有虚假，依据中华人民共和国行政许可法第六十九条第五款之规定，由本人承担一切法律责任。保证人：担保人：年 月 日注：附保证人及担保人身份证复印件法人承诺书法人作为民事法律关系的主体，拥有独立的财产，享有民事权利能力和民事行为能力，独立承担民事责任。出现医疗纠纷时承担法律责任，其房产作为该医疗机构因医疗事故等原因无能力赔偿时的资金保障。法人签字：年 月 日注：由法人亲自到审批窗口签字