[急诊心律失常的临床诊治策略]心律失常能治好吗.docx

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1、急诊心律失常的临床诊治策略心律失常能治好吗急诊心律失常的临床诊治策略心律失常能治好吗 急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，主要危害是引起血液动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围为40150次/分，而是否存在器质性心脏病以及心律失常时的节律规整性、持续时间和房室同步性均与心脏代偿功能有关。临床医生在处理危及生命的心律失常时，最重要的是及早、准确完成心律失常诊断，据此制定救治策略。 急诊心律失常分类 快速性心律失常 急诊快速性心律失常可根据QRS波群宽度分成两类：窄QRS波群(时限120毫秒)心动过速和宽QRS波群(时限120毫秒)心动过速。前者多为室上速，常呈良性；后者多为室速、室上速伴室内差

2、异性传导或伴预激，常呈恶性。室上速包括阵发性房速、阵发性房室折返性心动过速(预激综合征)、阵发性房室结折返性心动过速、窦速、房颤和房扑。快速性室性心律失常包括室速、室扑和室颤。 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征是最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及各类快速性心律失常。房室传导阻滞包括度型和度房室阻滞。此外还有心脏骤停和室性自主心律。 阵发性室上速的急诊处理 诊断要点 阵发性房速 多见于老年人或心脑血管器质性疾病患者；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房；房速频率150250次/分；刺激迷走神经不终止；血液动力学障碍提示危重，如血压下降、呼吸困

3、难、心绞痛及晕厥；发作室率200次/分。 阵发性房室折返性心动过速 多见于无器质性心脏病的中青年；突发突止，QRS波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或伴束支阻滞)；心率150250次/分；刺激迷走神经常可终止；血液动力学障碍、发作室率200次/分时提示危重。 阵发性房室结折返性心动过速 多见于无器质性心脏病的中青年；突发突止，除束支阻滞外，QRS波群形态正常，心率150250次/分；迷走神经刺激常可终止；血液动力学障碍提示危重。 治疗策略 血液动力学稳定者常先行迷走神经刺激，但不能终止房速，无效时改用抗心律失常药物治疗。血液动力学不稳定或对持续性室上速患者，如抗心律失常药和迷走神经

4、刺激均未转复，应行同步直流电复律，单向波能量100200 J，双向波能量50100 J。自律性心动过速，电复律无效。地高辛中毒患者，因可能诱发难治性室颤，禁忌电复律。 对血液动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫 )和受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔)是一线药物，但联用钙拮抗剂和受体阻滞剂可引起低血压和心动过缓。 美国相关指南推荐腺苷为血液动力学稳定的阵发性室上速首选药物，标准用量6 mg，最大可达12 mg或18 mg，哮喘、阻塞性肺病禁用。腺苷治疗后血压不降而室上速持续发作者，静推维拉帕米2.55 mg，1 mg/分维持，或追加静推510 mg，最大剂量2

5、0 mg/次。 对于老年和血压正常低限者，首次静推维拉帕米24 mg(34分钟)。或缓慢静推地尔硫 2.5 mg/分，最大剂量50 mg/次。心律平和胺碘酮为二线药物。 心律平(普罗帕酮)：用量70 mg/次，静推510分钟，数分钟起效，15分钟追加，可重复3次，总剂量35 mg/kg，病窦、房室传导阻滞、心衰、器质性心脏病禁用。 胺碘酮：用量150 mg/次，10分钟静推，10分钟起效，1530分钟后追加，可重复3次，总剂量610 mg/kg，不良反应有低血压、心动过缓、静脉炎和尖端扭转型室速，用药后须观察4小时。 房颤和房扑的急诊处理 诊断要点 房颤：阵发性房颤可无器质性心脏病，持久性房颤

6、多有器质性心脏病或甲亢；异位起搏点位于肺静脉、心房；心电图P波消失，f波频率350600次/分，QRS波群呈室上性，RR间期绝对不等；合并预激、高度或完全房室阻滞者需紧急处理。房扑：多见器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图P波消失，F波频率250350次/分，QRS波群形态和时限正常；房扑呈1:1房室传导及伴度房室阻滞者需紧急处理。 治疗策略 复律 血液动力学不稳定的急性房颤，首选直流电复律，其次是药物或电复律联合药物复律。心脏术后房颤：因多为阵发性，通常心脏术后房颤不宜电复律，而血液动力学不稳定者需复律；对于反复发作的房颤患者，应预防电解质紊乱、低氧血症等触发因素，避免不适当复律；房颤持

7、续48小时者需抗凝治疗3周，推荐INR 23，复律前应行经食管超声检查；电复律推荐初始能量100200 J，有报道持续时间48小时者可选360 J，房扑复律推荐100 J；转复律窦律维持可用胺碘酮或心律平，典型复发房扑可射频消融治疗；房颤转复的长期成功率与房颤持续时间(1年)和左房大小有关，未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和慢性心衰患者易复发，另外，心脏局部钾浓度改变也可提升除颤阈值。 室率控制 目前，主张宽松室率控制，即静息状态下110次/分，可用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫 和维拉帕米、地高辛为二线药物，危重情况下可选择艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂。药物复律：适应证包括新发房颤、年龄65岁、明显症状或

8、心衰、无复律禁忌证。类抗心律失常药氟卡胺、普罗帕酮，类抗心律失常药胺碘酮转复房颤成功率高，但前者不宜用于器质性心脏病患者。伊布利特的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，最初1小时成功率64%。主要不良反应为尖端扭转型室速。抗凝治疗：指南建议，急诊电转复前使用肝素，且转复后继续应用4周；房颤持续时间48小时者无需抗凝；房颤持续时间48小时者转复前用华法林抗凝3周或静脉抗凝48小时，经食管超声心动图证实无左心耳血栓，方可转复；房颤持续时间不确定者也应口服抗凝药。 室性快速性心律失常的急诊处理 诊断要点 室速 常见于器质性心脏病，特发性室速多见于无器质性心脏病者。起源于希氏束分叉以下、心室者QRS波群宽大

9、畸形，时限0.12秒，持续性单形性室速RR间期几乎规则，持续性多形性室速RR间期相差较大，频率100250次/分；P波与QRS波群关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。持续性室速为急诊心律失常，可蜕变为室扑或室颤，引起猝死。 室扑和室颤 室扑心电图为连续、匀齐波动的波形类似房扑F波，无法分辨QRS波群、ST段和T波，频率200次/分。室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅0.5 mV，频率250500次/分。 心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动(心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律)及心室停搏。 心脏电风暴(交感电风暴)指24小时内发生3次室颤或血液动

10、力学不稳定室速，需电复律或电除颤，胺碘酮和受体阻滞剂有效。 治疗策略 室性早搏药物治疗 心梗、心肌病、心衰等心脏病变，自觉症状明显以及出现RonT现象的室性早搏需药物治疗。口服美西律或(和)美托洛尔无效时给予胺碘酮、莫雷西嗪或普罗帕酮，急性心梗患者可选静脉利多卡因或胺碘酮。 室速药物治疗 稳定单形性室速可用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔，血液动力学稳定的多形性室速(尖端扭转型除外)在无电转复设备及其无效和利多卡因无效时，胺碘酮可能有效；QT间期延长的尖端扭转型室速，可静脉给硫酸镁15 g。 胺碘酮：通常静脉推荐剂量150 mg，持续性室颤时推荐剂量300 mg，可追加150 mg，静脉1

11、2 mg/分维持6小时，再以0.5 mg/分维持1824小时。 利多卡因：难治性室颤和无脉搏室速患者静脉给利多卡因11.5 mg/kg，可再给0.500.75 mg/kg，最大剂量3 mg/kg。 肾上腺素：有专家建议，2次除颤失败后予肾上腺素恢复和维持冠脉灌注压。血液动力学不稳定的室速应行紧急电复律，血液动力学稳定可静脉给抗心律失常药复律。单形性室速的同步直流电复律能量推荐100200 J，而多形性室速初始选择200 J。室颤患者的非同步电除颤能量选择360 J。对于特殊人群，如儿童室速患者的推荐能量为12 J/kg。 缓慢性心律失常的急诊处理 诊断要点 病态窦房结综合征 多见于老年人，冠心

12、病、心脏传导系统退形性纤维化多见；年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；可呈持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞或快速性心律失常与缓慢心室率交替。 房室传导阻滞 常见于冠心病、心肌病、心肌炎、传导系统纤维化或电解质紊乱等；高度房室阻滞，房率135次/分时2次连续房性激动不能下传，交界性或室性逸搏心律45次/分；完全性房室阻滞，交界性逸搏心律时QRS波群不宽，4060次/分；室性逸搏心律时QRS波群宽大畸形，2540次/分。 治疗策略 治疗原则 无症状者不需治疗；有症状者如无可逆病因，阿托品是一线药物，但对心脏移植患者无效；血液动力学不稳定患者，应考虑植入起搏器。 治疗方法 停用

13、或减少减慢心率药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂，避免联用维拉帕米和受体阻滞剂。阿托品：首剂至少0.6 mg，每隔35分钟再给0.5 mg，最大剂量3.0 mg，急性冠脉综合征患者慎用；症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和氨茶碱。心脏起搏：阿托品无效或症状严重者应尽快准备起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者，完全性心脏阻滞是永久性起搏器适应证。 妊娠期期心律失常的急诊处理 阵发性室上性心动过速首选腺苷，在妊娠第12周后应用安全、有效，但可通过胎盘引起胎儿心动过缓，要对胎儿进行监测。维拉帕米、受体阻滞剂和地高辛也可使用，胺碘酮因可致畸和胎儿中毒而禁用。室性心律失常治疗方法同非妊娠期女性，但选择抗心律失常药物时应避免影响胎儿。利多卡因和索他洛尔为B类，受体阻滞剂和异丙肾上腺素为C类，均可选用，而胺碘酮为禁忌。有研究报道，妊娠期电复律是安全的。不同妊娠期能量选择50300 J，损伤电流不会到达胎儿，因而对胎儿的作用可以忽略。 5