医学培训-其他外科疾病.docx

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1、医学培训,其他外科疾病 其他外科疾病冻疮冻疮的临床表现局部性冻疮主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。 轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿、硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒。 重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。 全身性冻疮开始时全身血管收缩产生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬、幻觉、视力或听力减退、意识模糊、呼吸浅快、脉搏细弱、知觉消失

2、甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。 冻伤的程度根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为三度。 度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛。 度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或成血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。 度（坏死性冻疮）：损伤达全皮层，严重者可深及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至机体坏疽。 严重全身冻疮的急救和复温方法急救迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，可立即浸入40左右温水中，待融化后脱下或剪开）。必要时还应施行人工呼吸和抗

3、休克等各种对症处理。 复温方法对冻僵患者立即施行局部或全身快速复温，用3842恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20分钟，全身30分钟内，体温迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。 可给予姜汤、糖水、茶水等温热饮料，亦可少量饮酒。 早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。 烧伤烧伤面积的计算方法及烧伤深度的分类烧伤面积的计算手掌法伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。 中国九分法将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%； 双上肢为29%；

4、 躯干前后包括外阴部为39%； 双下肢包括臀部为59%+1%=46%。 儿童烧伤面积计算法小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下： 头颈面部：9+（12-年龄）=?%双下肢：46-（12-年龄）=?%烧伤深度的计算烧伤深度一般采用三度四分法，即度、度（又分浅度、深度）和度烧伤。 烧伤深度的计算分度深度创面表现创面无感染的愈合过程度（红斑）达表皮角质层红肿热痛,感觉过敏,表面干燥23天后脱屑痊愈，无瘢痕度（水疱）浅度达真皮浅层,部分生发层健在剧痛，感觉过敏，有水疱，基底部呈均匀红色、潮湿，局部肿胀12周愈合，无瘢痕，有色素沉

5、着深度达真皮深层,有皮肤附件残留痛觉消失，有水疱，基底苍白，间有红色斑点，潮湿34周愈合，可有瘢痕度（焦痴）达皮肤全层,甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下静脉阻塞如树枝状24周焦痂脱落，形成肉芽创面，除小面积外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩重度烧伤的辨证分型、治疗原则辨证分型火毒伤津证壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。 阴伤阳脱证神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少； 全身或局部水肿，创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或

6、虚大无力等。 火毒内陷证壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语； 若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血； 若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐； 若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血； 若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。 气血两虚证疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗； 创面肉芽色淡，愈合迟缓。舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱等。 脾虚阴伤证疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食

7、少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数等。 治疗原则大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒，益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合为原则。深度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成； 度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。 中小面积烧伤创面的正确处理根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采用包扎疗法； 头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。 中小面积、度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎； 或用地榆粉、大黄

8、粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药一次。 毒蛇咬伤我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别常见毒蛇种类神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。 有毒蛇与无毒蛇的区别有毒蛇咬伤后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有24个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形，数目多，浅小，大小一致，间距密。 毒蛇咬伤的病因病机病因中医认为蛇毒系风、火二毒。 病机毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通，化热腐肌溶肉。风火相煽，蛇毒鸱张，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血。火毒炽盛伤阴，而热毒炽盛，热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒

9、内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证； 或邪热耗伤心阳的脱症。 毒蛇咬伤的治疗措施局部处理早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。 辨证论治根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。 抗蛇毒血清治疗抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。 破伤风破伤风的病因病机病因创伤和感受风毒病机创伤后，皮破血损，卫外失固，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动内风。肝风内动，筋脉失养，而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。重者可

10、导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。 破伤风的临床表现潜伏期长短不一，一般为414天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式，以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。 前驱期一般12天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便； 伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。 发作期典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。 肌肉强直性痉挛首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、

11、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。 阵发性抽搐是在肌肉持续性痉挛的基础上，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。 发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。 后期因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。 破伤风的治疗原则破伤风的发生和发展过程甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，

12、防止并发症等。 肠痈肠痈的病因病机饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。 肠痈的诊断临床表现初期腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。 酿脓期若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急； 或右下腹可触及包块； 壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 溃脓期腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛； 恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽； 壮热自汗，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，

13、脉洪数或细数等。 实验室和其他辅助检查血常规检查初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18109L以上。 尿常规盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。 诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。 肠痈的辨证论治瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泄热。 代表方：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。 湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急； 右下腹可摸及包块； 壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉

14、弦数或滑数。 治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。 代表方：复方大柴胡汤加减。 热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急； 高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 治法：通腑排脓，养阴清热。 代表方：大黄牡丹汤合透脓散加减。 外治中药外敷无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（23天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。 中药灌肠采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），以达到通腑泄热排毒的目的。 肠痈的其他疗法一般疗法液体疗法对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。 胃肠减压阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。 抗生素应用腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。 手术疗法西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。 针刺疗法可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。 6