卫生许可证变更申请表（样版）.doc

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1、卫生许可证变更申请表（样版）卫生许可证变更申请表一、基本情况卫生许可类别公共卫生原许可证文号20_5117800260填表人李雪莲原证有效期限20_.04.06填表部门万源市新逸都大酒店联系电话申请变更事由变更名称法人代表申请人：(公章）2021年3月19日二、申请变更事项项目原许可证批准项目拟变更项目单位名称万源市逸都大酒店万源市新逸都大酒店法定代表人苏明刚李雪莲负责人苏明刚李雪莲许可项目住宿、茶水住宿、茶水生产工艺主要设备扩、改建场所万源市太平镇河街南路万源市太平镇河街南路注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容不变的可写“不变”字样。三、提供变更项目相关资料和文件(一）不论变更一项或多

2、项都要提供：1、工商营业执照或证明；2、原卫生许可证及其复印件。(二）变更以下各项要提供相关资料：1、变更“单位名称”：(1）上级主管部门批准文件；(2）其它证明文件。2、变更“法定代表人”或变更“负责人”：(1）上级主管部门开具的任职证明或文件；(2）其它证明文件。3、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。4、变更“许可项目”：原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件可满足新项目需要的除外要求提供较详细的变更事由。审查意见审查人员意见：签名（两人）：审查时间：年月日卫生监督执法机构审查意见：签名：盖章审查时间：年月日发证日期及编号20_年04月06日编号：20_51178100260有效期限：20_年04月06日至14年04月05日卫生行政机关审批意见：签名：盖章审批时间：年月日第 4 页 共 4 页