冠心病护理现状与进展报告.doc

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1、冠心病护理现状与进展报告冠心病护理现状报告冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织（WHO） 估计：到2021 年左右我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病） 的“流行”顶峰。心脏病流行病学调查资料表明我国的冠心病发病趋势正在上升而风心病发病率则有所下降。随着内科药物治疗和介入治疗的不断进步使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。 1.急性心肌梗死的护理 急性心肌梗死（AMI） 作为冠心病的严重类型在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI 的患病率呈逐年上升趋势并且患病年龄趋于年轻化越来越引起人们的关注AMI 已成为影响公 众健康的主要问题。静脉溶栓是近年来AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理

2、规律对提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。AMI 溶栓治疗24h 内可以并发各种心律失常3h内以室性早搏多见。前、侧壁AMI患者应警惕快速心律失常的发生应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁AMI 患者应注意缓慢型心律失常的发生尤其夜间睡眠时防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物床旁备临时人工心脏起搏器。 当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时则要积极处理防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q 性心梗急性心肌缺血反复发作常在原来部位转为透壁性心梗病情观察中应注意鉴别。对于AMI 溶栓伴

3、有心衰的患者心输出量减少是主要的护理问题应注意减轻心脏的前、后负荷为患者选择适当的体位观察心衰的症状。当疼痛剧烈时患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状护士也应注意这种非心脏症状。 不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后如果心绞痛持续存在应用扩血管药物不能缓解ST 段再度抬高或有酶学变化表明有心梗的延展；同时由于溶栓挽救了大量的濒死心肌但这些心肌仍处于损伤及缺血状态也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA） .积极治疗UA 可以预防心梗再发降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外还应注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时应根据患者症状每510min调节静脉滴注剂量。如果

4、要加大硝酸甘油制剂剂量应严密监测患者的血压以收缩压不低于90mmHg 或用药前有高血压者 血压降低不超过原平均血压的30 % 为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂24h中间应停药610h.心绞痛缓解24h 后可改为口服硝酸甘油制剂。因此护理上要求严密监测血压准确记录药物使用的时间以配合医生用药。 目前一致认为AMI 发病12h以内或虽然超过12h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）。急性期只对梗死相关动脉进行PTCA 术非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较PTCA 术后梗死相关动脉再通率高达到溶栓治疗后级血流

5、者明显多再闭塞率低 缺血复发少。PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。AMI患者行急诊PTCA 术要注意术后并发症的观察和护理。 2.冠心病的介入治疗与护理 冠状动脉内支架术已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 后冠状动脉急性闭塞和减少PTCA 后再狭窄的有效方法。此方法应用于临床的人数正在迅猛增长。但由于该项技术为创伤性治疗如处理不当可引起严重并发症 甚至可导致死亡。 急性血管闭塞是最严重的并发症多发生在术中或术后短时间内。约60%80%的患者发生在导管室内18%的患者发生在术后30min 至6h24%的患者发生在术后24h 内。PTCA 后患者应进行心电监护严密观

6、察血压、心律以及心绞痛症状和心电图表现发现异常变化应及时记录心电图同时给予止痛、镇静治疗。严重心律失常多发生在术中主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA 术后发生的心律失常主要是在拔除动脉鞘管时迷走神经反射性引起心动过缓。因此应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR 间期注意P 波与R 波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前 询问患者有无头晕、心悸等不适做好解释工作并使用利多卡因局部麻醉避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。 低血压的预防与护理: 冠状动脉支架术前4h禁食禁水术中失血造影剂的高渗性利尿补液又不够术后易发生低血压。术前禁食时间不宜过长以免造成血容量不足及低血糖反应。尤

7、其老年患者、糖尿病患者更要掌握术前禁食时间。对于上午进行手术的病人早餐可进半流食达70%80% 饱；对于手术危险性极大或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食水的时间但也要采用静脉补液的方法来弥补禁食引起的血容量不足的问题。术后3h 血压明显降低主要为造影剂的影响。由于造影剂的高渗性作用使血容量增加从而扩张肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率使尿量增加导致脱水。术后一般都通过大量饮水促进造影剂的尽快排出但正常体液量的维持不能单纯依靠饮水适当的输液是必须的。24 h 总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定一般造影剂200300 ml输液15002000 ml而且血容量不足常在术后4h之内因

8、此建议在术后4h 内输液量达到24h输液总量的1/ 3. 出血和血肿的观察与护理: 术后密切观察患者伤口敷料、足背动脉搏动至术后24h.24h后去除敷料判断有无血肿及大小。按Christens 改良法判断出血包扎敷料上无可见血性渗出物为正常。局部未触及血肿或血肿直径5cm判为出血无明显意义；包扎敷料上的血量较多估计血液丢失超过100ml必要时需手法加压、砂袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动则有重要意义。当发现或怀疑穿刺部位有血肿形成时需仔细触摸伤口周围有无细震颤听诊有无收缩期血管杂音若有即是假性动脉瘤形成证明出血仍在进行应立即用手指压迫止血 直到杂音消失为止。判断为进行性发展的渗

9、血及血肿则应提前拔管挤压血肿使之消散然后挤压包扎。而非活动出血者先用注射器抽吸血肿处的淤血然后施以冷敷40 60 min.对已拔管者要拆除弹性绷带重新徒手加压止血并进行适当的药物调整。卧床期间应避免一些使腹压增加的行为如咳嗽、大小便时需用手紧压伤口以免增加穿刺口压力导致出血的发生。使用抗凝剂的病人要特别注意了解有无高血压病注意活动不可过量72h 仍需观察穿刺口根据药理学原理肝素抗凝作用迅速用药数分钟后 血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长一般持续35h.所以术后6h 病人的凝血系统已恢复正常。且砂袋取下后仍有弹力绷带加压包扎起到一定的压迫止血和预防出血的作用。研究表明在拔管后6h即让病

10、人床上活动并未增加伤口的出血或血肿的发生率。欧美国家PTCA 支架术后病人也只需卧床并制动术侧肢体6h 即可进行床上活动。早期活动可以提高病人自理能力减轻因卧床带来的不便和痛苦还能有效地防止下肢静脉血栓的形成。随着医学护理不断进步临床实践经验不断积累PTCA 支架术后常见并发症日趋减少。4.冠心病康复护理 按照美国心血管康复专业组定义冠心病康复护理的目标是改善心脏功能减少再梗和猝死的发生提高病人生活质量包括： 从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复； 康复服务的范围包括生理、心理、社会和职业康复并维持良好适应性； 对潜在的疾病过程采取针对性的措施推迟其发展。具体内容包括控制危险因素增加病人

11、相关知识减少心理的焦虑和抑郁进行医院、家庭和社区三阶段康复治疗提高其再就业的能力。 (1) 康复护理的具体措施 引起冠心病的危险因素包括吸烟、血脂代谢异常、高血压、肥胖、糖尿病、肾脏病、静坐的生活方式、过多生活压力等。根据WHO 调查报告显示由吸烟引起的冠心病病死率约为20 % 如果停止吸烟1 年 冠心病发生率将减少50 % 停止吸烟15 年以上引发冠心病的可能性将很小。饮食与冠心病的发生率也有密切关系高脂高胆固醇食物可加速冠状动脉粥样硬化的发生与发展。因此应鼓励冠心病病人改变生活方式：戒烟、低脂饮食、参加力所能及的工作、保证足够休息和睡眠、避免精神紧张。病人能否接受有关生活方式调整的建议是问

12、题的关键这需要护理人员与病人进行长时间广范围合作通过专业性护理掌握病人心理采取有针对性的教育方法使病人主动配合才能有效地控制危险因素。健康教育的内容应包括冠心病的危险因素、心绞痛发作处理、服用药物（如扩张冠状动脉药、抗凝药及抗心律失常药等）的注意事项及毒副反应、运动时选择运动种类、强度、频率、时间的方法、质量的技巧等。 (2)心脏康复治疗与护理 20世纪90 年代形成了以运动治疗为主的综合心脏康复方案。 冠心病康复治疗一般分为三个阶段： 急性（住院） 阶段 恢复（门诊） 阶段和社区（家庭） 康复阶段。急性（住院） 阶段康复治疗方案70年代后住院早期康复治疗常在监护病房进行。其主要内容包括早期活

13、动和早期离床并控制活动强度在低水平即大约为12 代谢当量（METS）1METS = 3.5mlO2/（kg；min） .这些活动包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活动时以不引起血流动力学改变心率不能低于50次/ min 或高于120次/min 不出现不适症状心电图没有缺血改变为宜。许多研究也提出了适合我国国情的心脏康复程序。如余同珍对317例急性心肌梗死无并发症病人进行为期2 周的康复程序治疗结果显示：治疗组在离床时间第3 周末6min 步行距离心理测定及住院时间半年后生活质量评审均优于对照组。还有研究表明对急性心肌梗死无并发症病人进行早期康复护理 可使

14、平均住院时间由传统治疗护理时的48d 下降至20d .病人对康复方案的依从性却影响着康复效果。Baird通过对5 例6070 岁心脏病病人进行研究发现设法提高病人对危险因素的意识和执行自我护理性康复措施可以提高病人对康复方案的依从性。 恢复（门诊） 阶段康复方案。主要针对出院早期病人的康复一般在病后3 个月内进行。包括在康复中心接受为期812 周的运动治疗如二阶梯负荷康复医疗方法。通常从心肌梗死后314 周开始以1 周为单位制订康复程序每周按1/2 、3/4 、单倍量、1.5 倍量、双倍量顺序增加均进行负荷后心电图检查。8 周后即心肌梗死1112 周病人多能完成二级梯双负荷相当于6. 7Met

15、s 即可进入社区康复治疗程序。在此阶段护理人员的任务主要是帮助病人学会自我健康的维护制订运动方案安排病人定期进行康复运动记录具体执行情况评价提高康复效果等。康复运动的效果与许多因素有关如有研究发现如果在康复运动时播放适宜的音乐可提高运动的效果。 社区（家庭） 阶段康复方案。应持续至第二阶段后69 个月。主要任务是：协助病人在改变后的生活方式下逐步恢复正常生活和工作。方案应该是多方面的内容包括训练日常生活活动能力（ADL） 开展职业前训练提高生活质量等。社区康复护理人员可结合病人病情、合作态度、社会地位和环境情况 制订出一个为病人所乐于接受与其愿望、生活习惯相适应的合理的方案同时取得病人家的合作

16、将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来帮助病人重返社会。冠心病病人生存质量（QOL） 的评定包括工作、情绪、自觉健康情况、与性功能4 个方面实施系统康复护理的急性心肌梗死病人但已经成为研究的热点之一4.健康教育 心血管疾病的发作多与缺乏疾病相关知识有关因此健康教育在心血管疾病的护理中更为重要。而且心血管疾病多属慢性病其发病危险因素具有遗传性、社会性患者健康教育也应从院内延伸到院外深入到患者及其家属以及全社会的生活中。院内宣教。教育形式通常有：护士向患者及家属介绍疾病的发生、发展、治疗和预防等知识；编制冠心病、高血压等疾病宣教册供患者及家属取阅；把成功病例介绍给患者 让他们交流预防保健心得互相鼓励；定期请专家解答患者疑问；定期举办知识讲座观看教育录像。教育内容包括：疾病知识宣教、饮食指导、药物指导以及运动休息注意事项。第 11 页 共 11 页