保险理赔申请书.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑保险理赔申请书保险理赔申请书1 赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。 法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。 赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。 地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。 赔偿请求的具体内容： 1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元; 2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。 申请赔偿的事实根据和理由： 贵局20xx年6月22日做出20xxx国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款3

2、2917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字20xx第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xxx国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的合法权益，特依据中华人民共和国税收征收管理法(20xx年5月1日实施)第51条和中华人民共和国国家赔偿法第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。

3、 此致 xx县国家税务局 赔偿请求人xx县城关农村信用合作社 二xx年十二月十六日 保险理赔申请书2 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：_县人民检察院。住所地：_县_镇_路。 法定代表人：_职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元; 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系某某县_水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。_县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行

4、立案调查，并于_年8月2日以涉嫌“_罪”为由将申请人及银行工作人员冯_予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20_年6月11日，申请人及冯_均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯_作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公

5、民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 赔偿请求人：卢某某 _年_月_日 保险理赔申请书3 联系电话：_ 被申请人：_市烹饪专科培训学校，地址：_市_路_号，代表人：_，该学校校长。联系电话：_。 申请人与被申请人因劳动争议一案，经_省_市中级法院(201_)_市中法民一终字第_号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。 执行请求 一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_元; 二、依法强制被申请人支付申请人会费_元; 三、依法强制被申请人为申请人补交_

6、年_月_日至_年_月_日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。 四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。 此致 _市_区人民法院 申请执行人：_ 201_年2月_日 保险理赔申请书4 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，

7、并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同和神行车保系列产品保险合同约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年 月 日 保险理赔申请书5 申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人 姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通

8、知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如： “之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否 若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险 人关系 _配偶本人 _父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：1、银行

9、转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国 银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明： 1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实； 2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）； 3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果； 4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签字： 年月日 投保单位证明： 投保单位签章：年月日

10、 保险理赔申请书6 中国平安保险公司： 我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。 xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：病历，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：发票)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。 申请人：xxx (联系电话) xx年xx月xx日 保险理赔申请书7 北京XX货运有限责任公司： 20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双

11、方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用（元） 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者

12、贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺！ 北京XXXX有限责任公司 20xx年X月X日 保险理赔申请书8 申请人的填写 A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。 B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。 C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。 D、权利人也可委托他人代为申请，

13、但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的授权委托书及双方的身份证明。 注意事项 （1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。 （2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。 （3）事故经过必须填写完整，真实。 （4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的授权委托书、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。 提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。

14、此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。 保险理赔申请书9 中国平安保险公司： 今有我子(女)_，是_学校_年级参保学生，于_月_日，_受伤，经_ 院诊断为_，经治疗已痊愈，总计医药费_元，现向平安保险公司申请理赔。委托 _办理。 此致 敬礼 学生家长(签章) 年 月 日 保险理赔申请书10 尊敬的客服部经理： 您好！ 我是客服部保险理赔员，主要负责市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。 作为一名理赔员，主要的日常工作内容， 1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料； 2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失； 3、接见客户，检查确定财产权

15、利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任； 4、检查索赔形式和其他记录确定承保范围，对职责范围内所有赔案、代理算赔案进行赔款理算； 5、向客户及代理人合理地解释理赔结论，处理客户反馈的有关查勘定损意见和理赔意见； 6、理赔文件整理归档，建立、维护理赔业务数据库和客户风险档案，分析客户风险分布状况，提出风险管理对策，确保理赔信息数据的真实准确； 7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。 工作内容很多吧，可是我的待遇却不能跟我的工作内容相匹配，也向公司提过了很多次，然而总是未果。还有就是经常加班，应付各类的检查是，享受不到应有的五天八小时，法定节假

16、日。 保险理赔申请书11 被申请人：施_，女，彝族，19_年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号_。 请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因_死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。 申请执行依据： 漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第_号民事调解书。 事实与理由： 申请人与被申请人因_生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第_号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因_死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80

17、000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。 目前，该(201_)漾法民初字第_号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据中华人民共和国民事诉讼法有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。 此呈 漾濞县人民法院 申请人：杨_ 201_年07月18日 保险理赔申请书12 被申请人： 申请事项 申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20_)民初字第号民事判决书及(20_)民四终字第号判决书。 事实和理由 申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20_)民初字第号民事判决

18、书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20_)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。 此致 人民法院 申请人： 20_年10月日 保险理赔申请书13 XX市医保中心： 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人： 时间： 保险理赔申请书14 XX保险公司： 我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。XX年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险(保险单号XXXX，保险名XXXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 敬礼！ 申请人：XXX XX年XX月XX日第 15 页 共 15 页