武汉理工大学爱心援助基金申请表.doc
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武汉理工大学爱心援助基金申请表 填表日期： 年 月 日个人基本情况姓名性别出生年月照片身份证号民族所在院系学制学号在校住址在校电话Email家庭电话家庭住址邮编申请援助基金原因说明（附相关证明材料）所患疾病治疗医院目前病情家庭经济状况已发生的医疗费数额预计医疗费总额申请资助金额申请人签字： 年 月 日院系意见负责人签字（盖公章）： 年 月 日学工部意见负责人签字（盖公章）： 年 月 日校医院意见负责人签字（盖公章）： 年 月 日基金会意见负责人签字（盖公章）： 年 月 日工作小组意见经讨论同意给予_同学_元救助。负责人签字（盖章）： 年 月 日注： 本表用A4纸正反面打印
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