药品零售企业经营质量管理规范（GSP）认证-《药品经营许可证》申请审查表.doc

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1、行政许可申请材料清单（换发药品经营许可证）序 号材 料 名 称接收确认原件返回申 请 人签 字1换发药品经营许可证申请表2营业执照复印件3企业实施药品经营质量管理规范情况的自查报告4营业场所（仓库）街区位置图、平面布置图原件及房屋产权及使用权证明复印件5企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员等依法经过资格认定的药学专业技术人员身份证、资格证书复印件、毕业证书、职称证明、执业药师注册证复印件、工作简历及聘书原件6企业经营场所、仓储等主要设备、设施目录（包含计算机系统）7药品经营质量管理制度目录8连锁企业门店需提供总部的药品经营许可证及GSP证复印件9企业无违法违规经销假劣药品情况的承诺书行政许

2、可申 请 人 申请人 ： （公章） 年 月 日 行政许可机 关 承办人： 年 月 日 注：1、申请材料用A4纸打印，并加盖企业公章，非法人分支机构的提供总公司签署意见的申请书；2、 提交材料时需收回药品经营许可证正、副本原件、GSP证书原件；3、涉及许可（登记）事项变更的参考药品经营许可证变更许可（登记）事项所需材料清单提交相应材料；4、营业执照、毕业证书、资格证书等可以通过网络共享核验的可以不提供原件核验。药品经营许可证申请审查表申请企业（盖章）： 申请日期： 法定代表人（企业负责人）签字： 联系电话： 业务子项（勾选）： 到期正常换发 换发同时变更许可（登记）事项 企 业 基 本 情 况企

3、业名称注册地址仓库地址经营方式许可证编号统一社会信用代码GSP证书编号经营范围中成药 中药饮片 仅经营精制包装单味饮片 抗生素化学药制剂生化药品 生物制品（除疫苗，除血液制品）法定代表人（负责人）学历技术职称（执业资格）身份证号企业负责人学历技术职称（执业资格）身份证号质量负责人学历技术职称（执业资格）身份证号中药饮片负责人学历技术职称（执业资格）身份证号人员情况从业人员总数从事质量管理、验收、采购人员总数药学技术人员数执业 药师药师中药师药士中药士其他联 系 人（经办人）联系电话药品从业人员情况表姓名工作岗位职称（执业资格）专业学历从事药品经营质量管理工作年限授权委托书委托方：法定代表人（企

4、业负责人）： 身份证号：受托方： 身份证号：联系电话：兹委托XX办理换发药品经营许可证事宜。具体授权范围如下：代委托方接受行政机关依法告知的权利。代委托方提交申请材料的权利。代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。代委托方接受行政许可决定。其它权利：委托期限：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日委托方单位盖章： 被委托方（签字）：法定代表人（负责人）签字：年 月 日 年 月 日附：委托方法定代表人（负责人）和受委托方身份证复印件自我保证声明XXXXXX大药房保证：本企业申请提交的换发药品经营许可证所有材料均真实、合法。如有不实之处本企业愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。承诺法定代表人（负责人）XX、企业负责人XX、质量负责人XX、中药饮片负责人XX等人员无药品管理法规定的行业禁入的情形。截止申报日期，本企业承诺无立而未结案件。XXXXXX大药房XXXX年XXXX月XXXX日