儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗ppt课件.pptx

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1、河北省儿童医院高文杰一 .慢性咳嗽的分类及定义二. 慢性咳嗽的病因治疗及鉴别诊断三. 慢性咳嗽的诊断思路四. 慢性咳嗽的诊治流程按病程分 急性咳嗽 22周周 亚急性咳嗽 2-444周周.按病因分 特异性咳嗽 病因明确病因明确 非特异性咳嗽 病因未明（病因未明（狭义上的慢性狭义上的慢性咳嗽咳嗽）. .按有无痰分 湿咳湿咳/ /干干咳咳以咳嗽为主要或唯一症状咳嗽时间大于4周胸部X线检查无明显异常年龄特征引起慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽的病因 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529） 陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92中华医学会

2、儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽（PC）其他原因 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）变应性咳嗽(AC)、药物性咳嗽(DC) 、耳源性咳嗽(EC)多病因慢性咳嗽1.咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13%6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳

3、性诊断基本条件1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.2受体激动剂在诊治中有着突出地位，受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗治疗1周应有效周应有效，（ 2周无效，重新评估）ICS+ 白三烯受体拮抗剂ICS + LABA（效果最佳）疗程至少疗程至少8周周ICSICS与与SABA/LABASABA/LABA联用更具优势联用更具优势 2受体激动剂受体激动剂高剂量吸入激素高剂量吸入激素加强激素受体敏感性加强激素受体敏感性促进气道细胞膜上促进气道细胞膜上 2受体合成受体合成抗 炎 解 痉抗 炎 解 痉舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌抑制抑制气气道道高高反应反

4、应性性减轻炎症介质释放减轻炎症介质释放减少局部微血管渗漏减少局部微血管渗漏 缓解缓解支气管支气管痉挛痉挛 控制气道非特异性炎症控制气道非特异性炎症咳嗽的诊断与治疗指南, 中国, 2015学龄前及学龄期慢性咳嗽第二位原因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。临床特点及诊断线索过敏性鼻炎 喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状 鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色， 黏膜表面有水样黏液 常见合并症：结膜炎、鼻窦炎结膜炎、鼻窦炎 治疗：抗组胺药物，鼻喷糖皮质激素 治疗或联合鼻粘膜减充血剂、 白三烯受体拮抗剂治疗Barbi E, et al.

5、 Pediatric Allergy and Immunology,2007,18(supple):22-24中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 u诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患的每位患者都应该作鼻窦影像学者都应该作鼻窦影像学检查检查u现有文献显示，现有文献显示，几乎几乎100%100%鼻窦炎患鼻窦炎患者影像学检查异常者影像学检查异常Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 1

6、41:640647鼻窦炎鼻窦炎 治疗治疗 抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周 辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗 增殖体肥大增殖体肥大临床临床特点与特点与诊断线索诊断线索 可伴有扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍 可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗治疗 根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂13月并观察疗效，无效可采取手术治疗概念概念 急性呼吸道感染后 气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏 一过一过性性气道高反应性气道高反应性 咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断临床特点与诊断 近期有明确的呼吸道感染病史 咳

7、嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周） 胸片正常，或仅有纹理增多 肺功能正常中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 治治疗疗：通常具有自限性，症状严重时：通常具有自限性，症状严重时 ICS 白三烯受体拮抗剂 申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-7201、临床特点与诊断线索、临床特点与诊断线索 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽 具有特应性

8、体质，过敏原检测阳性，或 TIgE / SIgE 增高 肺功能正常，胸片正常，BHR：激发试验阴性， 支气管扩张剂无效无效 2、治疗治疗 抗组胺 口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素Fujimura M, et al. Thorax,2003,58(1):14-18中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 临床特点与诊断线索临床特点与诊断线索 以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0% 肺功能、胸片正常，支气管激发试验检测阴性, 支气管扩张剂无效 支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。 Dicpinigaitis PV. Chest,2006,1

9、29(1 Supple):75S-79S中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 治疗治疗 口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素，连续4周以上,有专家建议至少6月 临床特点与诊断 阵发性阵发性干咳干咳，可有少许痰液，可为唯一表现 咳嗽大多发生在夜间夜间 进食后咳嗽加重 24h食道下端PH监测阳性（Demeester 积分）：金标准 Juchet A,et al.Arch Pediatr,2001,8(suppl 3):629-634 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 治疗治疗 调整饮食方式：少量多餐 睡眠姿势：半卧位或俯

10、卧前倾30度 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（年长儿） 促胃动力药物临床特点临床特点 由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽 日间咳嗽，夜间夜间/专注于专注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦虑症状 年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 体检一般无异常，肺功能正常 一般为排他性排他性诊断治疗治疗 暗示、心理，抗焦虑中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）、肾上腺素受体阻断剂（如心得安）等药物可以诱发慢性咳嗽持续性干咳夜间或卧位时加重停药37天咳嗽可明显减轻乃至消失2%4%具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽复

11、杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的占总病例数的8.54%: UACS+CVA PIC+UACS中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 （一）先天性呼吸道或心血管疾病 主要是1岁以内小婴儿 先天性气道软化、发育异常、食道-气管漏、血管环、支气管肺囊肿、隔离肺、纤毛运动障碍 气管狭窄 气管性支气管 异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因 绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊 有20%在异物吸入后1周以上才就诊 吸入物中食物约占80% 花生、豆类、糖果等 对儿童尤其是婴幼儿慢性咳嗽，尤其是难治性，既是无明确异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物的可能

12、。（三）特定病原体引起的呼吸道感染 多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽（四）迁延性细菌性支气管炎(protractpersistentbacterial bronchitis，PBB） 是儿童特异性慢性湿嗽的病因之一，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染，引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌 PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(如气道软化)等密切相关PBB临床特征和诊断线索：湿性咳嗽持续4周 CT可

13、见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气 支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高（或）细菌培养阳性 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转 排外其他原因抗菌药物可优先选择 阿莫西林-克拉维酸钾 2代以上头孢 阿奇霉素口服 通常疗程要2-4周咳嗽特点： 持续性清嗓子样干咳、咳声短暂高亢、可伴有怪声，入睡后不咳 可伴或不伴有眨眼、耸肩、摇头等 可受精神因素影响 抗感染、抗过敏治疗无效 治疗：地牡宁神口服液、腺苷病史询问体格检查辅助检查1.重视病史重视病史2.先考虑常见病，再考虑少见病先考虑常见病，再考虑少见病3.根据病史选择有关检查根据病史选择有关检查，由简单到复杂；，由简单到复杂；4.诊断和治疗两

14、者应同步或顺序进行。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗有效是明确病因诊断的前提。6.治疗无效时应治疗无效时应再再评估评估1.咳嗽的类型2.咳嗽的性质3.咳嗽的时相4.咳嗽与体位的关系5.咳嗽的声音6.咳痰的性状7.伴随症状8.既往疾病及用药史9.家居环境1.晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽4.运动后咳嗽 5.进食相关性咳嗽l犬吠样咳嗽l鸡鸣样咳嗽l高调金属音咳嗽l咳嗽声音低微或无力铁锈色痰铁锈色痰肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 粉红色乳状痰粉红色乳状痰金葡菌肺炎金葡菌肺炎 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰- -急性左心衰急性左心衰 砖红色痰砖红色痰克雷伯杆菌肺炎克雷伯

15、杆菌肺炎 脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染1.1.发热发热2.2.胸痛胸痛3.3.体重减轻体重减轻4.4.咯血咯血 5.呼吸困难呼吸困难 6. 杵状指杵状指（趾（趾） 既往疾病及用药史：既往疾病及用药史：1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎上气上气道咳嗽综合征（道咳嗽综合征（UACS）3.药物诱发的咳嗽1.气管的位置2.啰音3.其他 上腔静脉阻塞综合征纵膈肿块 颈部及锁骨上淋巴结肿大肺结核 慢咳伴杵状指支扩、慢性肺脓肿、间质性肺病 心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征1.血常规2.血清学检查3.痰液检查 诱导痰细胞学检查 细菌培养+药敏4.影像学检查5.食管24小时pH监测6.肺功能+气

16、道反应性7.变应原检查8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查9.其他检查 咳嗽敏感性检查等中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 病因寻找和治疗，有时非常困难非常困难,病因研究病因研究尤为重要，强调胸片、肺功能、过敏原等检查药物治疗未能达到预期目的，应及时停药，并重新评估强调观察（watch）、等待（wait）、随访（review）重视与关注患儿家长的期望值期望值Irwin RS. Otolaryngol Clin North Am. 2010,43(1):167-80 Chang AB, et al. Chest,2006,129(1 Supple):260S-283S 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：CVA、UACS、PIC。依据慢性咳嗽诊治流程规范诊治依据慢性咳嗽诊治流程规范诊治谢谢