《医学循证医学》PPT课件.ppt

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1、Evidence-based medicine （15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重 视医生的经验，称为“ 经验医学”。（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学”。（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。被反应停夺去胳膊的孩子们 。 对经验医学进行挑战！对经验医学进行挑战！ 需要人体大样本临床研究需要人体大样本临床研究“随机对照试验随机对照试验”(randomizing cont

2、rol trial(randomizing control trial，RCT)RCT)证实证实 19921992年，年，美国医学会杂志美国医学会杂志首次提出首次提出循证医学循证医学的概念的概念 谨慎地、明确地、明智地应用所能获得谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的的最好研究结果最好研究结果以确定对患者的治疗措施以确定对患者的治疗措施 SackettSackett(Evidence-based medicine)循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一 纽约时报纽约时报 医学史上又一最杰出成就，将会彻底改医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变变2121世纪的医

3、学实践模式世纪的医学实践模式 华盛顿邮报华盛顿邮报（求新寻证）（求新寻证）（生病就医）（生病就医）医学研究是产生证据的基本源泉医学研究是产生证据的基本源泉, ,主要来自主要来自实验室实验室, ,临床试验临床试验, ,流行病调查研究结果流行病调查研究结果( (包括针包括针对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后) )原始文献：原始文献：MedlineMedline、EmbaseEmbase和和CBMCBM等重要数据库等重要数据库 及杂志及杂志二次文献：二次文献：对原始文献加工获得的文献，如：对原始文献加工获得的文献，如： Best EvidenceBest Evi

4、dence CochraneCochrane图书馆（图书馆（CLCL） 英国循证医学中心英国循证医学中心(Center for Evidence Based (Center for Evidence Based Medicine) Medicine) 英国评价与传播中心英国评价与传播中心(CRD(CRD，Center of Review and Center of Review and Dissemination) Dissemination) JAMA JAMA、Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine等杂志等杂志一级：一级：系统收集质量可

5、靠的随机对照试验系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT) 作出的系统评价，作出的系统评价，META-分析分析二级：二级：单个大样本随机对照试验（单个大样本随机对照试验（RCT）三级：三级：有对照但非随机的临床研究有对照但非随机的临床研究四级：四级：系列病例研究及质量较差的病例对照研究系列病例研究及质量较差的病例对照研究五级：五级：没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见 在治疗方面，国际公认在治疗方面，国际公认RCT和和RCT的系统评的系统评价结果是价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据的依据(金标准金标准)。 1、随机分配所有的研究对象、随机分

6、配所有的研究对象2、所有的研究对象有完全相同的机会被分、所有的研究对象有完全相同的机会被分 配到治疗组或对照组配到治疗组或对照组3、同时进行随访观察、同时进行随访观察1、最大限度地避免选择性偏倚、最大限度地避免选择性偏倚2、最真实地反映研究结果的真实性、最真实地反映研究结果的真实性3、论证强度最高、论证强度最高4、是、是治疗性研究中的经典设计方案治疗性研究中的经典设计方案1、实施难度大、实施难度大2、对伦理要求较高、对伦理要求较高皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 背景背景早产是新生儿死亡早产是新生儿死亡(65(65) )的主要原因，胎肺发育不成的主要原因，胎肺发育不

7、成熟致新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因熟致新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因 l临床治疗先兆早产药物大致分为临床治疗先兆早产药物大致分为7 7类：糖皮质激素、类：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、镁制剂、非甾体类抗炎药、镁制剂、B2B2受体激动剂、钙离子受体激动剂、钙离子通道阻滞剂、催产素受体拮抗剂、抗生素类。通道阻滞剂、催产素受体拮抗剂、抗生素类。l皮质类固醇短程疗法皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产疗效显著，现已治疗先兆早产疗效显著，现已被妇产科医生普遍接受。但被妇产科医生普遍接受。但19871987年以前，多数产科年以前，多数产科医生并未认识到这一点医生并未认识到这一点循证研究循

8、证研究l1972-19891972-1989年间，先后有年间，先后有7 7篇篇有关该疗法的有关该疗法的RCTRCT发表，但结发表，但结果不一致，没有可靠的证据说明该疗法到底有效或无效果不一致，没有可靠的证据说明该疗法到底有效或无效l19891989年，根据这年，根据这7 7篇篇RCTRCT结果撰写的系统评价结果表明：结果撰写的系统评价结果表明：短程使用皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症短程使用皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险。的危险。 lain Chalmerslain Chalmers等在等在Effective Care in Pregnancy and Effectiv

9、e Care in Pregnancy and ChildbirthChildbirth中公布中公布循证决策循证决策19941994年，美国国立卫生研究院年，美国国立卫生研究院(NIH)(NIH)基于此项系统评价，基于此项系统评价，制订了官方政策，鼓励使用此法制订了官方政策，鼓励使用此法其推广应用使欧洲新生儿死亡率下降其推广应用使欧洲新生儿死亡率下降30305050，且，且在美国为在美国为每个婴儿节省每个婴儿节省30003000余美元余美元，仅此一项美国每，仅此一项美国每年可节省年可节省15.715.7亿美元亿美元 系统评价是一种临床研究方法，是系统评价是一种临床研究方法，是系统、系统、全面地

10、收集全面地收集所有相关临床研究结果并逐个进行严所有相关临床研究结果并逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献进行格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献进行定性分析或者定量合成。定性分析或者定量合成。循证医学的主要贡献:Sensitivity0.2.4.6.81allhasheni20060.79 (0.64 - 0.90)seino20040.90 (0.74 - 0.98)seino20030.90 (0.84 - 0.94)nakata20010.84 (0.73 - 0.93)pagani20020.59 (0.41 - 0.75)okamoto20000.89 (0.83 -

11、0.94)haastrup20000.77 (0.55 - 0.92)ishii19970.91 (0.83 - 0.96)tsuji19970.85 (0.74 - 0.92)tanaka20060.97 (0.82 - 1.00)chen20040.84 (0.67 - 0.95)zhangp20060.78 (0.64 - 0.89)yizhiyong20040.89 (0.77 - 0.96)Sensitivity (95% CI)Pooled Sensitivity = 0.86 (0.84 to 0.88)Chi-square = 30.15; df = 12 (p = 0.002

12、6)Inconsistency (I-square) = 60.2 %MetaMeta分析分析:(:(荟萃分析荟萃分析) ) 是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果 进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。一级：一级：系统收集质量可靠的随机对照试验系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT) 作出的系统评价，作出的系统评价，META-分析分析二级：二级：单个大样本随机对照试验（单个大样本随机对照试验（RCT）三级：三级：有对照但非随机的临床研究有对照但非随机的临床研究四级：四级：系列病例研究及质量较差的病例对

13、照研究系列病例研究及质量较差的病例对照研究五级：五级：没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见 8080年代末出现了跨国合作，对某些常见重要年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病疾病( (心血管疾病、癌症、消化道疾病心血管疾病、癌症、消化道疾病) )的某些的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。于程碑。于19921992年首先在英国成立年首先在英国成立CochraneCochra

14、ne中心中心 cochrane cochrane协作组织是医学实协作组织是医学实践领域的人类基因组计划践领域的人类基因组计划 柳叶刀柳叶刀小 结 循证医学的定义循证医学的定义依据最佳证据进行决策 循证医学的核心问题循证医学的核心问题证据 RCT提供最可靠的临床治疗证据 系统评价系统评价全面收集RCT进行严格评估,并进行合并分析,增大样本量,增加论证强度. Meta分析分析是系统评价的一种定量分析方法 传统医学与循证医学传统医学与循证医学主要差异在于_证据 ( Why ) 许多传染病已得到有效的控制，而肿瘤、许多传染病已得到有效的控制，而肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病已成为心脑血管疾病、

15、糖尿病等多因素疾病已成为主要致死性疾病。多因素疾病的诊断、治疗主要致死性疾病。多因素疾病的诊断、治疗和控制则更为复杂，依靠临床试验的证据来和控制则更为复杂，依靠临床试验的证据来解决，尤显重要和迫切解决，尤显重要和迫切 “ “随机对照临床试验（随机对照临床试验（RCTRCT）”起源并盛行于起源并盛行于西方发达国家，近年来为国内更多的人所认识和西方发达国家，近年来为国内更多的人所认识和运用运用 RCTRCT被称为评价新药和新疗法的被称为评价新药和新疗法的“金标准金标准”，依靠该方法研究所得出的结论同药理学实验的结依靠该方法研究所得出的结论同药理学实验的结论、病理生理学理论比较，能更加真实反映事物论

16、、病理生理学理论比较，能更加真实反映事物的本质，显然更加科学的本质，显然更加科学 “ “金标准金标准”的魅力还在于，评价一的魅力还在于，评价一种药物、疗法，不能只看其直接疗效，种药物、疗法，不能只看其直接疗效，还要看副作用、存活期、功能损失和生还要看副作用、存活期、功能损失和生活质量等活质量等 全球卫生研究费用全球卫生研究费用500600500600亿美元亿美元/ /年年 发达国家：发达国家： 全球全球20% 20% 的人口，占用了的人口，占用了80% 80% 的资源的资源 发展中国家：全球发展中国家：全球80% 80% 的人口，仅占用的人口，仅占用20% 20% 的资源的资源 我国卫生费用连

17、续多年以我国卫生费用连续多年以21% 21% 的涨幅递增的涨幅递增 医疗保险：医疗保险： 城市城市: :乡村乡村=8:2=8:2 卫生资源分配：卫生资源分配： 3 3级医院级级医院级:1:1、2 2级医院级医院=8:2=8:2 卫生资源消耗：卫生资源消耗： 6060岁以上岁以上:60:60岁以下岁以下=8:2=8:2 - -梁万年教授报告梁万年教授报告 一个似乎不起眼的卫生决策，卫生决策，可能事关亿万元的资源，事关万千人的生命。 如：高血压治疗的舒张血压阈值人95mmHg降低到93mmHg， 全中国至少要增加约一千万高血压患者，假设50%的病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每年治疗高血

18、压的费用将会增加近20亿人民币！ 科学与政策之间的一座桥梁科学科学研究研究政策政策制定制定循证医学卫生技术评估循证医学卫生技术评估 近二、三十年来，世界许多财团投资于近二、三十年来，世界许多财团投资于制药行业，使临床新药越来越多，面对这一制药行业，使临床新药越来越多，面对这一现实，医生开始感到为难，特别是对同一类现实，医生开始感到为难，特别是对同一类药、同一机制的药物，临床医生选择困难，药、同一机制的药物，临床医生选择困难，而根据药理学理论或推理回答不了这个问题，而根据药理学理论或推理回答不了这个问题，只能依靠临床试验来解决只能依靠临床试验来解决 正式发表的医学信息爆炸：正式发表的医学信息爆炸

19、：全球生物医学期刊全球生物医学期刊23,00023,000余种余种每天新发表医学文献每天新发表医学文献3,0003,000余篇余篇MedlineMedline每天收录每天收录1,0001,000篇新文献篇新文献随机对照试验结果每天发表随机对照试验结果每天发表4646篇篇 Meta Meta分析是最早应用于公众健康的调分析是最早应用于公众健康的调查方法。查方法。9090年代初国内学者开始将其运用到年代初国内学者开始将其运用到疾病的诊断和治疗、干预及决策等临床相关疾病的诊断和治疗、干预及决策等临床相关领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。这种文献定量分析的

20、系统评价方法，显然要这种文献定量分析的系统评价方法，显然要比以往的文献综述更具客观性比以往的文献综述更具客观性 由于这些技术的快速发展和普及，使得医生由于这些技术的快速发展和普及，使得医生面对浩如烟海的医学文献，可以快速检索，从而面对浩如烟海的医学文献，可以快速检索，从而为及时获得最新临床科研结果作为证据提供了可为及时获得最新临床科研结果作为证据提供了可能能 MetaMeta分析的引入和信息技术的迅猛发展，分析的引入和信息技术的迅猛发展，使得医生不再视使得医生不再视EBMEBM为畏途，这可以理解为方法、为畏途，这可以理解为方法、手段的进步促进了一种新的思维模式的立足和发手段的进步促进了一种新的

21、思维模式的立足和发展展 EBM EBM的产生、发展是医学和社会发展的必的产生、发展是医学和社会发展的必然；床流行病学、卫生经济学、医学统计学、然；床流行病学、卫生经济学、医学统计学、医学伦理学和社会医学等多学科的交叉、深医学伦理学和社会医学等多学科的交叉、深度融合联合攻关的成功实践，度融合联合攻关的成功实践，EBMEBM是一门新兴是一门新兴的临床学科的临床学科 通过以上这些介绍，我们可以给通过以上这些介绍，我们可以给EBMEBM作个立体的画像：作个立体的画像： ( How) 1 1、如何制造高质量证据、如何制造高质量证据-系统评价系统评价为什么要进行系统评价？为什么要进行系统评价？ 卫生决策、

22、医疗实践的科学化需要证据卫生决策、医疗实践的科学化需要证据 医务人员的时间、精力有限医务人员的时间、精力有限内科医师每周阅读文献时间内科医师每周阅读文献时间9090分钟分钟医师医师15-40%15-40%在过去一周内未阅读过任何医学文献在过去一周内未阅读过任何医学文献据统计，临床医师每周要回答据统计，临床医师每周要回答6060个问题个问题 信息爆炸，不乏信息爆炸，不乏“垃圾文献垃圾文献”每年每年2 2百万篇医学文献发表在百万篇医学文献发表在2 2万种杂志万种杂志内科医师每天需要阅读内科医师每天需要阅读1919篇医学文献篇医学文献系统评价的基本步骤系统评价的基本步骤1、确定研究问题、确定研究问题

23、2、查寻相关的研究文献、查寻相关的研究文献3、根据制定的标准选择研究文献、根据制定的标准选择研究文献4、评价研究文献的质量、评价研究文献的质量5、收集合格研究文献的数据、收集合格研究文献的数据6、定性或定量合成资料、定性或定量合成资料7、解释结果、撰写报告、解释结果、撰写报告8、定期更新、定期更新1 1、把对临床信息的需要转变为能回答的问题、把对临床信息的需要转变为能回答的问题2 2、搜索、跟踪最好的证据、搜索、跟踪最好的证据3 3、批评性地评价所得的证据、批评性地评价所得的证据4 4、把评价结果应用到临床实践中、把评价结果应用到临床实践中5 5、评价临床应用、评价临床应用How to Pra

24、ctice EBM如何在临床使用证据？如何在临床使用证据？1 1、美国内科学杂志、美国内科学杂志(Annals of Internal Medicine)(Annals of Internal Medicine) 主要提供临床科研最佳研究成果并加以专家简评主要提供临床科研最佳研究成果并加以专家简评2 2、循证医学杂志、循证医学杂志(Evidence-Based Medicine)(Evidence-Based Medicine) 提供临床医学研究的最佳证据提供临床医学研究的最佳证据, ,为二次发表的摘要为二次发表的摘要 文献加专家评叙文献加专家评叙3 3、Cochrane Cochrane 图

25、书馆图书馆(Cochrane Library)RCT(Cochrane Library)RCT及高质及高质 量的系统评价量的系统评价, ,不断更新不断更新4 4、临床证据、临床证据(Clinical Evidence),(Clinical Evidence),最佳研究证据集最佳研究证据集 My students are dismayed when I said to them”Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble

26、is, non of your teachers knows which half”. ( Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School )批判性思维和研究批判性思维和研究 Critical thinking and researchCritical thinking and research l目前的理论，学说，结论，方法，药物都存在着潜在的否定因素，都有再提高，再改进，再验证，再发展的前景 l用怀疑甚至否定的态度审视医学领域中现存的事物与关系并进而产生新创意 腰背痛诊疗的卫生技术评估腰背痛诊疗的卫生技术评估 腰背痛目前在全世界疾病经济

27、负担中不可腰背痛目前在全世界疾病经济负担中不可忽视。瑞典腰背痛的社会总成本忽视。瑞典腰背痛的社会总成本比各种癌症的比各种癌症的总成本高总成本高3 3倍倍，19951995年约为年约为294294亿克朗亿克朗，其中，其中270270亿用于由腰背痛引起的病假和提前退休，亿用于由腰背痛引起的病假和提前退休，2424亿直接用于诊断、治疗亿直接用于诊断、治疗瑞典卫生技术评估委员会瑞典卫生技术评估委员会(SBU)(SBU)由由l3l3人组成的评价工人组成的评价工作小组于作小组于19961996年年20002000年对有关腰背痛文献进行循证评年对有关腰背痛文献进行循证评价。结果发现：价。结果发现：多数方法缺

28、乏科学依据多数方法缺乏科学依据，某些方法甚至有害某些方法甚至有害，如，如休息卧床、休休息卧床、休病假病假、某些手术治疗方法和药物等；、某些手术治疗方法和药物等；很多治疗方法存在缺陷很多治疗方法存在缺陷，如椎间盘退行性变手术往往采用外科医，如椎间盘退行性变手术往往采用外科医 师或患者本人的估计或主观感受而非客观指标作为测量指标；师或患者本人的估计或主观感受而非客观指标作为测量指标；缺乏高级别的证据，缺乏高级别的证据，查到的查到的2500025000篇临床研究中，关于腰背痛的篇临床研究中，关于腰背痛的 随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）仅）仅2 2篇篇。 根据评价结果，继续做了如下工作：根

29、据评价结果，继续做了如下工作：l写出了评估报告写出了评估报告l编制腰背痛临床实践指南编制腰背痛临床实践指南规范了腰背痛的治疗规范了腰背痛的治疗l编写公众宣传普及手册编写公众宣传普及手册明确有效及无效疗法明确有效及无效疗法 并由此并由此引导政府卫生经费的投资导向；推动欧美加强此疾病引导政府卫生经费的投资导向；推动欧美加强此疾病临床疗效；减少社会长期病假的损失；改变医生和患者行为，大大临床疗效；减少社会长期病假的损失；改变医生和患者行为，大大减少了卫生资源的浪费。减少了卫生资源的浪费。 地高辛治疗慢性充血性心力衰竭地高辛治疗慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭(CHF)(CHF

30、)是多种心血管疾病发是多种心血管疾病发展的终末期。据展的终末期。据WHOWHO统计统计20002000年全球人口因年全球人口因CHFCHF死亡达死亡达1.051.05亿，占当时总人口的亿，占当时总人口的17.517.5。洋地黄类药物能明。洋地黄类药物能明显地改善患者的心衰症状，成为经典治疗药物沿用显地改善患者的心衰症状，成为经典治疗药物沿用200200多年。但关于洋地黄类药物的疗效和长期安全性多年。但关于洋地黄类药物的疗效和长期安全性尚有争议。尚有争议。 临床研究表明：以地高辛为代表的洋地黄类药物能临床研究表明：以地高辛为代表的洋地黄类药物能有效降低住院率、改善临床症状及降低心血管事件发生有效降低住院率、改善临床症状及降低心血管事件发生率，亦有不少临床研究提示其毒性可能增高死亡率，尤率，亦有不少临床研究提示其毒性可能增高死亡率，尤其对有潜在缺血性心脏病患者风险更大其对有潜在缺血性心脏病患者风险更大, ,临床医师面对临床医师面对互相矛盾的海量互相矛盾的海量“研究证据研究证据”难以抉择。难以抉择。 循证研究循证研究地高辛对改善心率有效地高辛对降低住院率有效地高辛对降低总死亡率无效 EBMEBM Meta分析方法分析方法: