体格检查表（正反打印）doc.doc

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河北农业大学2019年硕士研究生复试体格检查表复试学院： 复试专业：姓 名性别出生年 月 日婚否正面免冠二寸照片（粘贴）文化程度民 族职业籍 贯考生本人通讯地址所在单位名 称联系电话体检医院骑缝章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左 矫正度数其 他眼 病色 觉检 查色彩图案及编码单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄耳听 力右 米耳 疾左 米鼻嗅 觉鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部咽 喉口 腔唇门 齿其 他外 科身 长厘米体 重千克皮 肤医师意见（签字）淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平趾足其 他说明： “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血 压 毫米 汞柱心 率（次/分）医师意见（签字）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管腹 部器 官肝脾肾其 他化 验 检 查（要附化验单据）血常规肝功能胸部DR检查医师签字其 他 检 查口吃外貌异常体 检 结 论负责医师签字 （盖章）体 检 医 院 意 见体检医院 年 月 日 （盖章）复 审 意 见复审单位签字 （盖章）备 注此表需正反打印 年 月 日