CAP诊治指南解读ppt课件.ppt

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1、CAPCAP诊治指南解读诊治指南解读致死因素致死因素致死因素致死因素患者罹患患者罹患CAPthth 我国我国1999年版指南在缺少国内资年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。和集中国内专家意见写成。 对指南的遵循和执行尚待提高。对指南的遵循和执行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病协会加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会美国胸科协会;BTS:英国胸科协会英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病

2、协会欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会日本呼吸病协会 n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败治疗失败死亡率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008 了解了解CAP病原构成的现状及规律病原构成的现状及规律 病原耐药特性的演变规律病原耐药特性的演变规律 经验治疗所选择药物的原则经验治疗所选择药物的原则评分为评分为0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%） 考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予住院患者，给予住院治疗治

3、疗0 0 或或 1 1分分2 2分分3 +3 +分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）分）II 级级（ 70 分）分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变异值人口统计变异值合并疾病情况合并疾病情况医生观察结果医生观察结果实验室及实验室及X X线检查结线检查结果果患者年龄患者年龄 50 岁吗？岁吗？患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病肾脏疾

4、病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏 125/125/分；呼吸频分；呼吸频率率 3030次次/ /分；收缩压分；收缩压 90 mmHg；体；体温温 3535C C 或或 4040C CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 美国美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标评价标准，准，2007年最新版指南则推荐同时采用年最新版指南则推荐同时采用PSI及及CURB-65评价标准评价标准1 英国英国BTS最早采用最早采用BURB评价标准，评价

5、标准，2005年最新版指南年最新版指南推荐为推荐为CURB-65评价标准评价标准2 日本日本JRS指南则推荐基于指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准修正的评分标准 我国指南则结合我国指南则结合PSI评分标准制定评分标准制定3 包括年龄在内包括年龄在内(65岁岁)的的4大项、共计大项、共计25个小项的诊断个小项的诊断标准区分门诊与住院患者标准区分门诊与住院患者 对于重症患者另有对于重症患者另有7项指标进行评价项指标进行评价 1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-442. Paul Ehrlich Soc

6、iety for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 PSI与与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住预测患者是否需要入住ICU的准确性较差的准确性较差 导致不必入住导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治的患者接受大量有创检查和治疗

7、疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584指标指标肺炎严重程度肺炎严重程度PSI分级分级Class I Class IIClass Class Class 死亡率死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1ATS分级分级Group IGroup IIGroup Group 死亡率死亡率1311.829.1CURB分级分级0123死亡率死亡率1.01.59.222IDSA分级分级Lo

8、w-riskIntermediate- riskHigh- risk死亡率死亡率10.338.151.5门诊患者(无基础疾病)住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生用及耐药菌株的过度产生注意：来源于最近一些研究的数据总和。注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICUICU：重症监护病房：重症

9、监护病房 a a：流感病毒：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者门诊患者住院患者住院患者（非（非ICUICU）住院患者住院患者（ICUICU）病病原原肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌发发生生频频率

10、率依依次次降降低低青壮年、青壮年、无基础疾无基础疾病患者病患者老年人或老年人或有基础疾有基础疾病患者病患者需入院治疗、但不需入院治疗、但不必收住必收住ICU的患者的患者需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无铜绿组：无铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染危险因素危险因素B组：有铜绿假组：有铜绿假单胞菌感染危单胞菌感染危险因素险因素病病原原肺炎链球肺炎链球菌、肺炎菌、肺炎支原体、支原体、流感嗜血流感嗜血杆菌、肺杆菌、肺炎衣原体炎衣原体肺炎链球肺炎链球菌、流感菌、流感嗜血杆菌、嗜血杆菌、需氧革兰需氧革兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡金黄色葡萄球菌、萄球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌等菌等肺炎链球菌、流感肺炎链

11、球菌、流感嗜血杆菌、混合感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病衣原体、呼吸道病毒等毒等肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支团菌、肺炎支原体、流感嗜原体、流感嗜血杆菌、金黄血杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎链球菌肺炎链球菌在国内外在国内外CAPCAP中均为最常见病原体中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体在在CAPCAP中均占有重要地位中均占

12、有重要地位 轻症轻症CAPCAP最常见的病原为最常见的病原为肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎肺炎链球菌链球菌 在年龄在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原肺炎支原体体感染最常见感染最常见 住院及住院及ICU重症重症CAPCAP患者患者中，中，军团菌军团菌感染不容忽视感染不容忽视IDSA/ATS指南指南中华医学会指南中华医学会指南门诊患者门诊患者（中华医学会指南（中华医学

13、会指南分为：分为：青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者）础疾病患者）（门诊患者未分组）（门诊患者未分组）（门诊患者分为两组）（门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒呼吸道病毒为常见病原为常见病原体体呼吸道病毒呼吸道病毒非常见病原体非常见病原体住

14、院非住院非ICU患者患者有口咽部定植菌有口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒强调混合感染，包括厌氧菌感染强调混合感染，包括厌氧菌感染呼吸道病毒呼吸道病毒住院住院ICU患者患者无分组无分组肺炎支原体不是常见病肺炎支原体不是常见病原体原体根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组两组有肺炎支原体感染有肺炎支原体感染 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无迄今为止，无D

15、RSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339. 我国成人我国成人CAP致病肺炎链球菌对

16、青霉素不敏感率（包括中致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在介与耐药）在20左右左右（最新？）（最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上以上（最（最新？），且多呈高水平耐药新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：1551602005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉

17、素的不敏感率也很高 20032004年：75%王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.轻度轻度CAP 儿童研究表明，治疗由儿童研究表明，治疗由肺炎支原体肺炎支原体感染引起的轻度感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非住院非ICU患者患者,推荐推荐内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明

18、覆盖非研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳典型病原体疗效更佳住院住院ICU患者患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌军团菌的效果的效果门诊治疗门诊治疗CAP： 仅推荐在既往仅推荐在既往体健且前体健且前3 3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗疗住院非住院非ICU：推荐：推荐-内酰胺类内酰胺类联合大环内酯类联合大环内酯类治疗

19、治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗且不习惯推荐此种单药治疗住院住院ICU ：推荐：推荐-内酰胺类内酰胺类联合阿奇霉素联合阿奇霉素治疗治疗新指南新指南更强调对重症更强调对重症CAPCAP的联合经验治疗的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗均为联合大环内酯治疗 我国我国CAP流行病学结果显示流行病学结果显示 肺炎支原体肺炎支原体(20.7%) 肺炎链球菌

20、肺炎链球菌(10.3%) 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(9.2%) 肺炎衣原体肺炎衣原体(6.6%) 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在6060以上，且以上，且多呈高水平耐药多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致怀疑为肺炎链球菌所致CAPCAP时不宜单独应用大环内酯类时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合均为与其他药物联合与IDSA/ATS指南一致全球全球PRSP耐药现状非常严峻耐

21、药现状非常严峻IDSA及我国推荐及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典型病治疗方案应覆盖非典型病原体原体门诊患者经验性治疗方案门诊患者经验性治疗方案1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） -内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类： 门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星

22、或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合-内酰胺类治疗 左氧氟沙星推荐剂量为左氧氟沙星推荐剂量为750mg 750mg ，剂量较前增加，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对国内患者对750mg750mg左氧氟沙星的耐受性较差，左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意应用时当引起注意 重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药耐药指南指出：指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少

23、使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告西沙星和吉米沙星）的耐药报告Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339. 住院患者经验性治疗方案住院患者经验性治疗方案2线药物 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性，并未过多考虑覆盖非典型病原体 住院非住院非ICUICU病人的治疗病人的治疗 作用于呼吸道的作用于呼吸道的氟喹诺酮类氟喹诺酮类 -内酰胺类联合大环内

24、酯类内酰胺类联合大环内酯类住院住院ICUICU病人的治疗病人的治疗 - -内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林- -舒巴坦钠）舒巴坦钠） 联合阿奇霉素联合阿奇霉素或或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）（对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南） ACAPS的研究结果提示，当的研究结果提示，当SMART-COP评评分分3分时提示患者应接受分时提示患者应接受IRVS治疗治疗 根据根据SMART-COP评分标准判断接受评分标准判断接受IRVS的患的患者者30天死亡率仅为天死亡率仅为5.7%