2022年餐饮落实食品安全主体责任情况自查表 .pdf

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1、餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表编号：餐饮服务单位名称经营地址自查日期自查项目序号自查情况自查不符合项说明食品安全管理制度1.1 建立健全的食品安全管理组织和制度是 否有待完善1.2 明确餐饮服务单位的法定代表人为食品安全第一责任人是否有待完善1.3 有无食品安全管理员有无有待完善餐饮单位许可情况2.1持有工商营业执照是否有待完善2.2 持有餐饮服务许可证（食品经营许可证）是否有待完善2.3 按许可类别经营是否有待完善2.4经营条件变化后及时报告整改情况是否有待完善2.5 定期对食品安全状况检查评估是 否有待完善从业人员健康管理3.1 人员每年开展体检情况是、否、有待完善3.2 人员

2、定期开展岗位培训是、否、有待完善3.3 人员每天开展晨检情况是、 否、有待完善3.4 个人卫生符合要求是、否、有待完善采购贮存情况4.1 做好采购食品、 食品添加剂、 食品相关产品索证索票工作是、否、有待完善4.2 进行进货验收并做好记录是、否、有待完善4.3 不采购禁止生产经营食品是、否、有待完善4.4 按食品安全要求贮存食品， 定期检查库存食品，及时清理变质、过期食品是、否、有待完善4.5 贮存散装食品是否标明食品名称、 生产日期、保质期等内容是、否、有待完善加工过程控制情况5.1 涉食品加工场所清洁卫生状况良好是、否、有待完善5.2 加工设施设备清洁卫生状况良好是、否、有待完善5.3 做

3、好设施设备维护保养和清洗消毒记录是、否、有待完善名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 5.4 做好冷菜间等专间紫外线消毒记录是、否、有待完善5.5 过程人流、物流未存在交叉污染情况是、否、有待完善5.6 原料、半成品、成品未存在交叉污染是、否、有待完善5.7 做好中心温度计使用及记录工作是、否、有待完善5.8 成品是否符合 2 小时保质的要求是、否、有待完善5.9 是否做好食品留样及记录工作是、否、有待完善食品添加剂及

4、四自食品情况6.1 食品添加剂是否做好“五专”工作是、否、有待完善6.2 四自食品是否做好公示工作是、否、有待完善消毒情况7.1 消毒保洁设施是否正常运转是、否、有待完善7.2 餐饮具消毒记录是否齐全是、否、有待完善收集风险监测及评估信息的记录8.1 收集与餐饮环节相关的风险监测与评估信息是、否、有待完善餐饮单位处置食品安全事故的情况9.1 制定食品安全事故处置方案是、否、有待完善9.2 定期检查各项食品安全防范措施的落实情况是、否、有待完善9.3 处置食品安全事故记录是、否、有待完善其他事项10.1 按照法律法规或主体责任报告规定应当报告的其他情况是、否、有待完善自查结论（可另附页）整改措施

5、（可另附页）自查人员签名：年月日餐饮服务单位法定代表人/食品安全管理员签名：年月日（餐饮单位章）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 餐饮服务单位自查报告真实性承诺书兹郑重承诺如下：由本单位按照 XX 市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查报告规定（试行） 等有关规定，向监管部门报送的餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表和其他相关报告材料均真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。餐饮单位

6、法定代表人 /食品安全管理员签名：餐饮单位名称（盖章）年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书：依据中华人民共和国食品安全法及其实施条例等法律、法规、规定，对餐饮服务单位落实食品安全主体责任实施监督检查制度。 按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。 请你单位按餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表规定项目开展自查，并予以积极配合。监督检查方式：现场核查，以及自查报

7、告书面检查。检查人员：联系电话：自查报告提交日期：年月日之前其他检查措施实施日期：依据检查工作需要确定并随时通知（盖章）年月日送达回执本单位已收到餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书 。签字：年月日注：此通知书一式两份，一份交餐饮服务单位；一份留存。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表编号：餐饮服务单位名称经营地址核查日期核查项目序号核查情况核查不符合项说明食品安全

8、管理制度1.1 建立健全的食品安全管理组织和制度是 否有待完善1.2 明确餐饮服务单位的法定代表人为食品安全第一责任人是、否、有待完善1.3 有无食品安全管理员有、无、有待完善餐饮单位许可情况2.1持有工商营业执照是、 否、有待完善2.2 持有餐饮服务许可证（食品经营许可证）是、 否、有待完善2.3 按许可类别经营是、否、有待完善2.4经营条件变化后及时报告整改情况是、 否、有待完善2.5 定期对食品安全状况检查评估是、 否、有待完善从业人员健康管理3.1 人员每年开展体检情况是、 否、有待完善3.2 人员定期开展岗位培训是、 否、有待完善3.3 人员每天进行晨检情况是、否、有待完善3.4 个

9、人卫生符合要求是、 否、有待完善采购贮存情况4.1 做好采购食品、 食品添加剂、 食品相关产品索证索票工作是、否、有待完善4.2 进行进货验收并做好记录是、 否、有待完善4.3 不采购禁止生产经营食品是、否、有待完善4.4 按食品安全要求贮存食品， 定期检查库存食品，及时清理变质、过期食品是、 否、有待完善4.5 贮存散装食品是否标明食品名称、 生产日期、保质期等内容是、 否、有待完善加工过程控制情况5.1 涉食品加工场所清洁卫生状况良好是、 否、有待完善5.2 加工设施设备清洁卫生状况良好是、否、有待完善5.3 做好设施设备维护保养和清洗消毒记录是、否、有待完善5.4 做好冷菜间等专间紫外线

10、消毒记录是、否、有待完善名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 5.5 过程人流、物流未存在交叉污染情况是、 否、有待完善5.6 原料、半成品、成品未存在交叉污染是、 否、有待完善5.7 做好中心温度计使用及记录工作是、否、有待完善5.8 成品是否符合 2 小时保质的要求是、 否、有待完善5.9 是否做好食品留样及记录工作是、 否、有待完善食品添加剂及四自食品情况6.1 食品添加剂是否做好“五专”工作是、 否、有待完善6

11、.2 四自食品是否做好公示工作是、 否、有待完善消毒情况7.1 消毒保洁设施是否正常运转是、 否、有待完善7.2 餐饮具消毒记录是否齐全是、 否、有待完善收集风险监测及评估信息的记录8.1 收集与餐饮环节相关的风险监测与评估信息是、 否、有待完善餐饮单位处置食品安全事故的情况9.1 制定食品安全事故处置方案是、否、有待完善9.2 定期检查各项食品安全防范措施的落实情况是、 否、有待完善9.3 处置食品安全事故记录是、 否、有待完善其他事项10.1 按照法律法规或主体责任报告规定应当报告的其他情况是、 否、有待完善核查结论（可另附页）整改措施（可另附页）核查人员签名：年月日餐饮服务单位法定代表人

12、/食品安全管理员签名：年月日（餐饮单位章）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 7 - XX 市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查情况汇总表填报单位：填报时间：单位：家项目大型以上餐饮单位学校（含托幼机构）食堂合计实施自查单位数量已签订承诺书到期上报自查表符合要求到期上报自查表不符合要求责令整改约谈现场核查实施主体责任自查存在问题：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -