2022年髌骨骨折诊疗 .pdf

《2022年髌骨骨折诊疗 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年髌骨骨折诊疗 .pdf（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、髌骨骨折的治疗方法的选择髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%1。髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall2提出的髌骨骨折的治疗原则是：骨折的复位尽量达到解剖复位；骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；应重视重建膝关节的连续性；尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方

2、法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面

3、。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变其作用方向 3 。Kaufer4 明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期 , 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲 30时增加 15% 5 。髌骨随其运动受力亦不相同, 当膝关节伸直时 , 髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈

4、曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外 , 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力, 同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等6 研究证实 , 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 13 页 - - - - - - - - - 2、髌骨骨折的分型AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置,

5、 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折 , 以及波及关节面和伸膝装置骨折3 型7 。 王鹏建等 8 根据骨折块大小、数量进行量化性分型：型: 骨折无移位或移位距离 5 mm ,髌骨关节面移位 2 mm , 或虽有移位 , 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。型: 骨折为 2 块, 呈横形、斜形或纵形, 位于髌骨体中部 , 移位距离 5 mm , 髌骨关节面移位 2mm 。型 : 粉碎性骨折 , 移位距离 5 mm , 髌骨关节面移位 2 mm 。其中 , 型又分为 A、 B、C 3 个亚型。A 型: 骨折为 3 块, 骨折块 10 mm2 ; B 型: 骨折为 4 块以上 , 大部分骨折

6、块 10 mm2 ; C 型: 骨折块数目多 , 大部分骨折块 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等9 针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等 10 认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。3、髌骨骨折的治疗方法3.1 非手术疗法对于无移位的髌骨骨折，骨折移位少，关节面不平整较轻（分离34mm ，关节面不平2mm ）以及伸肌支持带损失者，可采取非手术治疗，用长腿

7、石膏托固定于膝伸直位46周后行患膝康复功能锻炼。Shabat S11 等通过对 68 例髌骨骨折患者的治疗后研究认为髌骨骨折虽然属于关节内的骨折，但是经过及时的外科治疗， 可以取得满意的治疗效果。Braun W12 等通过对 40 例保守治疗的伤后平均30.5 月的随访发现 80的患者无膝关节疼痛； 90的患者膝关节功能恢复良好。徐飞等13 将手术组和保守组各13 例分为横断粉碎型和星状崩裂型两大类, 分别采用切开复位张力带内固定加CPM 机膝关节功能锻炼 , 和手法复位自制髌圈加石膏托外固定加中药熏洗, 对两大类型髌骨骨折的治疗总治愈率进行比较, 手术治疗76.9%显著优于保守治疗53.8%

8、。保守治疗髌骨骨折有一定临床疗效, 但其适应证狭窄，治疗疗程长、并发症多，所以除非患者有严重的骨质疏松，全身情况较差不能耐受手术或手术治疗效果不佳、术后功能要求较低，一般不选择保守治疗。3.2 手术治疗3.2.1 髌骨全切除术及部分切除术髌骨全切除术主要适用于严重的髌骨粉碎性骨折, 软骨广泛破坏 , 难于将其保留名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 13 页 - - - - - - - - - 的患者。髌骨在增强股四头肌肌力方面有着重要作用，髌股关节软骨的适应性

9、使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或其他替代物, 切除髌骨后必然会减少伸膝力矩, 股四头肌肌力需增加 30% 方能代偿 14 。髌骨切除后一般将股四头肌肌腱下拉固定于胫骨粗隆或与髌韧带缝合, 石膏固定 6 周。Nordin M15 等认为原则上应尽量避免髌骨的切除，保存膝关节的完整性。 Muller EJ16等指出如果髌骨切除术已是必然的话，那么髌骨的切除术应该在早期完成。他对21 个行髌骨切除术的患者进行随访发现，早期进行的髌骨切除术的患者膝关节评分为 71 分，而拖迟进行手术的患者膝关节评分只为63.8 分，二者有显著性差异。肖展豪等 17 认为髌骨具有传导并增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后1

10、015的滑车作用及维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用，应努力修复或重建，不能轻易切除。而且髌骨全切除者术后易引起股四头肌力弱, 活动受限 , 肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动 , 易造成股骨髁软骨的磨损及股四头肌腱滑脱, 甚至发生断裂。髌骨部分切除后 , 髌股关节接触而完全错格, 使该关节的载荷传导紊乱, 易发生晚期的创伤性关节炎。上述资料表明, 对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取谨慎态度, 尽量保证髌骨的完整性 , 充分恢复髌骨的功能。3.2.2髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折发生率高，占全身骨折损失的10，如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折, 迅速

11、促进伤膝功能的恢复, 是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。内固定方法的选择是否合适, 将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。髌骨骨折的内固定方法繁多，本文对目前常用的几种内固定术式进行综述如下：3.2.2.1髌骨周缘环形缝扎环形缝扎是多年来固定髌骨骨折的传统方法, 常用材料为粗丝线及钢丝，丝线环扎与钢丝环扎力学原理一样, 可使骨折块向髌骨中心聚集, 对抗髌骨周围的张力, 达到复位、固定之目的。此方法适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折, 骨折复位后关节面尚光滑完整者。此方法的缺点是钢丝穿过髌骨周围的软组织, 不能取得坚强的固定, 故术后必须石膏外固定4 6 周后才能进行

12、膝关节活动。 丝线环扎优点是手术简单易行、创伤小、且避免二次手术痛苦, 特别适应于严重髌骨粉碎性骨折。周伟等18 采用钢丝环扎 18 例（A组） 、AO张力带固定 68 例（B组） 、改良张力带固定24例（C组）治疗髌骨骨折，术后随访412 个月, 三种方式的术后并发症比较有显著性差异( P 48 MPa ，弯曲强度 13O MPa ，在体内初始强度维持时间达3 个月，其维持机械强度的时间可以满足髌骨骨折临床愈合所需要的时间51 ，同时可吸收钉的生物强度也能达到松质骨强度的 20 倍，能满足髌骨骨折固定的强度要求52 。可吸收骨折内固定物是一种新型材料，其存在一些其他内固定不具备的优点，可吸收

13、材料在植入人体2 小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，可以使固定更加牢固，可吸收材料的弹性模量与松质骨相当，允许骨折端产生微动，有利于骨折愈合。随着其逐渐降解，应力逐渐转移到愈合的骨折面上，利于骨密度的增加，减少骨质疏松的发生。但它也其局限性，它的固定强度仍不能与金属材料相媲美，尤其是抗扭转强度较弱，不能满足早期功能断裂的目的，需要辅助外固定。其价格也相对较贵，在临床普及也尚有一定难度。其远期治疗效果有内固定物局部软组织肿胀或积液的报道, 术后感染率可达1.7%53 ，生物植入材料的迟发性无菌名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - -

14、- - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 13 页 - - - - - - - - - 性炎性反应的发生率约为8%54。3.2.3髌骨骨折的外固定治疗髌骨骨折外固定器最早是Malgaigne 于 1843 年设计的爪型外固定器，在第二次世界大战期间曾被广泛用于火器伤骨折，在当时发挥了重要的作用，但由于其机械结构有缺陷，固定骨折缺乏稳定性及针道感染等问题，致使其在战后未能成为骨折治疗的重要手段。髌骨骨折采用外固定器治疗的临床报道不多，常用的外固定器主要有抓髌器、髌骨抱聚器以及一些自制的微型外固定器等。髌骨抱聚器是由孙永强教授根据传统抱膝圈理论研制出的髌

15、骨外固定器, 其充分利用髌骨附着部稳定的特点, 按非关节面形状而设计的下针板, 直接作用于撕脱骨折块上, 在复位和固定过程中 , 有一持续使下骨折块向上、折块缘向后的提拉作用 , 防止了骨折块的旋转和向下移位55 。穆晓红等 55 采用抱聚器治疗髌骨骨折，优良率达 96.9 % ，固定效果好，其应用缺陷在于它携带不方便，也不能用于纵行骨折等。王洁伟 56 等采用抓髌器共治疗各种类型髌骨骨折220 例, 6周后全部愈合， 201例获得随访 , 优秀达 155 例。Ibrahim Yanmis等57 提出可在关节镜监测下应用环形外固定器（ Circular external fixator，CEF

16、 ）治疗髌骨粉碎性骨折。此方法适用于有移位的或无移位的大骨块骨折、无移位的粉碎性骨折及可闭合复位的粉碎性骨折。临床上尚有将已行内固定术的患者加用外固定，王全兴58 对 98 例髌骨骨折内固定手术病人的病例资料进行回顾性分析后认为，髌骨骨折行内固定术后加用外固定，不影响骨折的愈合，但影响膝关节功能的恢复。 髌骨骨折外固定器固定尚不能克服如针道感染、复位、穿针困难，治疗效果不佳等问题，故在临床上一直没有被广泛接受。4、展望综上所述 , 髌骨骨折不管是保守治疗还是手术治疗，目的是为了尽早恢复伸膝装置的连续性和整齐的髌骨关节面, 坚强的内固定，早期进行功能锻炼, 减少各种并发症，最大限度恢复膝关节功能

17、。每种治疗髌骨骨折的方法均有一定优越性, 但也不是尽善尽美。各种内固定的力学性能尤为重要, 然而不同类型骨折选取内固定方式也不尽一样, 因此 , 骨折类型决定内固定方法比固定强度更为重要, 我们必须遵循骨折的生物学固定原则, 选择合适的治疗方法 , 同时在临床实践中不断改进和创新。随着计算机模拟技术的广泛应用，材料科学的发展，新的优质医学材料的不断出现，我们相信设计一种临床疗效较好，价格低廉的生物材料固定器的研究是可以期待的。参考文献名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9

18、 页，共 13 页 - - - - - - - - - 1 胥少汀 , 葛宝丰 , 徐印坎等 , 实用骨科学第 3 版, 北京: 人民军医出版社 ,2005,748-756, 2 Heppenstall RB. Fracture treatment and healingM, Listed Lord: Sanders Company. 1980.759-769. 3 李宝文，全膝人工关节置换涉及的生物力学变化，中国组织工程研究与临床康复，2008；12（17） ；33133316. 4 Kaufer,H .Mechanics function of the patella,J Bone Joi

19、nt Surg Am; 1971 Dec; 53(8): 1551-16605Grelsamer RP, Weinstein CH. Applied biomechanics of the patellaJ . Clinical Orthopaedics And Related Research , Aug (389), pp. 9-14. 6 Carpenter JE; Kasman R; Matthews LS ， Fractures of the patella, Instr Course Lect,1994; V ol. 43, pp. 97-108 7 王满宜 , 杨庆铭 , 曾炳芳

20、等主译 . 骨折治疗的 AO 原则. 北京 : 华夏出版社 , 2003. 484 8 王鹏建 , 李超, 张超, 等. 髌骨骨折的分型及临床应用J. 骨与关节损伤杂志 , 2007, 22 (8) : 656658. 9 杨占辉 , 孙建华 , 丁浩, 等. 有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准J. 中国矫形外科杂志 , 2000, 7 (1) :2426. 10 刘宝平 , 王涛 , 张鹤令，等，髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析J, 实用骨科杂志， 2009，15（3） ；176179 11Shabat S,Mann G,Kish B,et al.Functional results a

21、fter patellar fractures in elderly patients.Arch Gerontol Geriatr 2003 Jul-Aug; Vol. 37 (1), pp. 93-8. 12 Braun W,Wiedemann M,Ruter A et al.Indications and results of nonoperative treatment of patellar fractures.Clin Orthop.1993,Apr.(289):197-201. 13 徐飞, 朱亚平 , 手术与保守方法治疗髌骨骨折疗效比较, 中国骨伤 ,2003,16(3)142

22、14Nemann HS,WincklersM,Longtertn trestles of surgical management of patellar Fractures Unfallchirurg,1993,96:3051 15 Nordin M,Frankel VH Biomenchanics of the knee.In:Nordin M,Frankel VH(eds)Basic biomechanics of the musculoskeletal system.Lea&Febiger,Philadelphia.115-34.16 Muller EJ,Wick M,Muhr G.Pa

23、tellectomy after trauma:is there a correlation between the timing and the clinical outcome.Unfallchirurg.2003,Dec.106(12):1016-9. 17 肖展豪 , 李炜明 , 翁绳健 , 陈国龄 , 严重粉碎性髌骨骨折手术治疗的体会, 中国骨与关名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 13 页 - - - - - - - - - 节损伤杂志 ,200

24、6,21(3):231 18 周伟 , 刘阳等，髌骨骨折110 例手术疗效分析，中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12） ，10431044 19 叶添文 , 李阳等，医用钛缆在髌骨粉碎性骨折治疗中的应用，中国矫形外科杂志，2009,17(4):268 271 20 M ller ME,Allgower Metal.Manual of internal fixation.Springer-Verlag,Berlin Heidelberg New York 1979. 21 Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar tension band wiring: a rev

25、ised technique,Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(1-2):12-6. 22 方 小 飞 , 林 俊 涛 , 姚 志 保 等 . 髌 骨 骨 折 治 疗 方 法 选 择 J.临 床 骨 科 杂志,1999;2(3):226 23 魏杰，郭秀生，改良AO 张力带内固定技术治疗髌骨骨折，中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12） ，1042 24 任永康，段杰等，多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折的临床应用，骨与关节损伤杂志，2004，19（5） ，339340 25 伍正根 , 宋进臣 , 徐伟等 . 带孔克氏针张力带技术在髌骨骨折中的应用. 中国骨与

26、关节损伤杂志 , 2006 , 21 (10) : 844 26 王忠发，顾镇，丝线环扎加张力带固定治疗髌骨骨折，中华创伤骨科杂志：2006,8(5),491-492. 27 Berg EE. Open reduction internal fixat ion of displaced t ransverse patellar fractures with figure eight wiring through parallel cannulated screw s J . J Orthop Trauma, 1997, 11 (8) : 573-576. 28Carpenter JE, Kas

27、man RA , PatelN , et al. Biomechanical evaluation of current patellar fracture fixation techniques J . J O rthop Trauma, 1997, 11 (5) : 351-356. 29 修玉才 , 任先军 . 髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带内固定的生物力学 J . 中国矫形外科杂志 , 2001, 4: 381. 30 林源 , 王进军 , 曲铁兵 , 空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折，中华骨科杂志,2005 25(1)12 31 BueherWJ ,Affect of Low

28、Temperature Phase Changes the mechanical Properties of Alloy near Composition TiNiJ.J Apply Phys,1963,34:1475. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 13 页 - - - - - - - - - 32Nishi K,Kamiyama T,Wada M,et al.Development of animplantable artificial anal

29、sphincter using a shape memoryalloy.J Pediatr Surg.2004,Jan.39(1):69-72. 33Kujala S,Pajala A,Kallioinen M,Pramila A,TuukkanenJ,Ryhanen J.Biocompatibility and strength properties of nitinol shape memory alloy suture in rabbit tendon.Biomaterials.2004 Jan.25(2):353-8. 34 Ryhanen J,et al.Biocompatibili

30、ty of nickel-titanium shape memory metal and its corrosion behavior in human cell culturesJ.Journal of biomedical materials research,1997,35(2):451-457 35Ryhanen J,et al.In vivo biocompatibility evaluation of nickel-titanium shape memory metal alloy:Muscle and perineural tissue responses and encapsu

31、le membrane thicknessJ.Journal of bio-medical materials research,1998,41:481-488 36Ryhanen J,et al. Bone healing and mineralization,implant corrosion, and trace metals after nickel-titanium shape memory metal intramedullary fixationJ.Journal of biomedical materials research,1999,47:472-480 37 Wever

32、D J,et al. Electrochemical and surface characterization of a nickel-titanium alloyJ.Biomaterials,1998,19:761-769. 38 Hanawa T,et al.Repassivation of titanium and surface oxide film regenerated in simulated bioliquidJ.Journal of biomedical materials research,1998,40(4):530-538. 39 许硕贵，张春才，镍钛聚髌器治疗严重粉碎

33、性髌骨骨折，中华创伤骨科杂志，2005，7（5） ，429432 40 李贺君 . 镍钛形状记忆合金蟹爪式聚髌器的研制及生物力学研究J ,中国现代手术学杂志 ,2002.6(2),119-122 41 Dai KR,Hou XK,Sun YH,et al.Treatment of intra-articular fractures with shape memory compression staples.Injury.1993 Dec.24(10):651-655. 42 Matejci? A, Smiljani? B, et al, The basket plate in the oste

34、osynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella. Injury. 2006 Jun;37(6):525-30. 43 Krkovic M, Bombac D, Balazic M, et al. Modified pre-curved patellar basket plate, reconstruction of the proper length and position of the patellar ligament-a biomechanical analysis.Knee. 2007 Jun;14(3

35、):188-93. Epub 2007 Apr 12. 44 Matejci? A, Puljiz Z, Elabjer E , et al, Multifragment fracture of the patellar apex: basket plate osteosynthesis compared with partial patellectomy. Arch Orthop Trauma Surg. 2008 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 13

36、 页 - - - - - - - - - Apr;128(4):403-8. 45 Cekin T, T kenmezM, Tezeren G. Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calfmodel J . Acta Orthop Traumatol Turc, 2006, 3: 248 - 251. 46 Reiner Labitzke. 赵金中 , 罗从风 , 译. 钢缆接骨术 M . 上海: 科学技术出版社 , 2007, 13 - 85. 47 左斌，马金忠等

37、， Cable-Pin 系统治疗髌骨骨折25 例疗效分析，生物骨科材料与临床研究， 2008，5（1） ，1518 48 陈晓斌，孙天胜， Cable - pin 系统治疗髌骨骨折的初步临床报告，中国骨与关节损伤杂志， 2008，23（1） ，1214 49 宋烜，顾漪等，可吸收张力带治疗髌骨骨折的临床应用研究，实用骨科杂志，2009，15（1） ，4951 50 Simonian PT，RouttML Jr，Harrington RM，et a1Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvisA bio

38、mechanical comparison Clin Orthop，1995，(310)：245. 51 赵磊，王黎明等，新型内固定材料可吸收螺钉治疗髌骨骨折的应用特点，中国组织工程研究与临床康复， 2007，11（1） ，175 52 Simonian PT，Routt ML Jr ，Harrington RM ，et a1Biomechanical simulation of：the anteroposterior compression injury of the pelvis An understanding of instability and fixationClin Orthop

39、，1994，(309)：245 53 郝延科 . 自身增强可吸收钉 (棒)治疗踝关节骨折 J . 生物骨科材料与临床研究, 2004, 1 (1) : 42 - 43. 54 WeilerA, Hormann R F, Stahelin A C, et al. Biodegradable implants in sports medicine, the biological base J . Arthroscopy,2000, 16 (3) : 305 - 321. 55 穆晓红，孙永强等，髌骨抱聚器治疗髌骨骨折100 例临床观察，中医正骨， 2007，19 （8） ，535456 王洁伟，抓

40、髌器外固定治疗髌骨骨折，实用骨科杂志，2007，15（4） ，248249 57 .Ibrahim Y ,Erbil O,Sabri A,etal.Application of circular external fixator under arthroscopic control in comminuted patella fractures:technique and early results.the Journal of Trauma,2006;60:659. 58 王全兴，内固定及加外固定治疗髌骨骨折98 例回顾性调查，中国中医骨伤科杂志，2007，15(7),76 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 13 页 - - - - - - - - -