危重孕产妇转诊上报标准及转诊指南相关表格[1]-1-.doc

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1、 泉州市危重症孕产妇转诊救治简要记录表 编号 字 号患者姓名黄菊花年龄30岁地址南安美林溪一村转诊单位填写亲属姓名吴其良与患者关系夫妻联系电话13459368523转诊单位泉州第二医院到达时间2015。08。25 19:30转诊诊断G3P238+5周宫内妊娠顺娩，阴道壁血肿破裂出血，产后出血，失血性休克，不典型羊水栓塞患者情况尚可、危重、濒死、死护送医护签名转诊评价及时、延误；医疗、家属、交通、其他接诊医护签名时间接诊单位填写抢救前诊断抢救后诊断住院号码15-06022抢救经过与主要措施(可另附页）转诊、接诊单位填写抢救结局 成功主要经验出院日期接诊单位填写失败主要教训死亡日期救治评价及时、合

2、理、欠妥；家庭配合、经济、设备、条件、其他合理建议填表者主治者签章日期随访日期患者情况健康、后遗：继续随访住院随访者签章随访单位填写危重症孕产妇转运前准备工作常规一览表（转诊方归档）姓名: 年龄: 住院号： 转诊单位：项目是欠妥(具体）护送人员均经过培训且有经验仪器设备充分装备的救护车适当的仪器包括接生包检查电池，并有备用电池足够的氧供手机有电且可用应付紧急情况的现金或卡药物准备急救药物准备产科特殊用药准备转诊联系转运方和接收方的沟通，接受方医生知道已确定床位转运文档转运前病情介绍，患者信息X线片、检验结果等转运的母胎风险已告知及知情同意患者已平稳安置在转运车中适当的监测已准备就序所以管道正常

3、，输液通畅，至少建立2条静脉通道充分镇静或麻醉在转运车中足够安全足够的保暖出发确保患者安全安置在救护车中电器确保在救护车上可用转移到救护车上的呼吸机氧供所有仪器均安全固定护送人员已就位并系好安全带主管医师：护送者：危重症孕产妇转运途中监测记录表(交接诊方）姓名: 年龄： 转诊单位： 转诊日期：项目出发（时间： )途中到达（时间： ）脉率(次/分）血压（mmHg)呼吸（次/分）插管通气血氧饱和度体温输液状况(液/总量)意识状态抽搐尿量宫缩宫高腹部压痛反跳痛宫口开大先露高度阴道出血胎心率特殊情况症状用药护送者：泉州市危重症孕产妇转诊救治网络季报表第（ )季度编号日期姓名年龄地址转诊单位转诊诊断患者情况接诊单位结局出院日期死亡日期随访日期结果继续随访日期结果尚可危重濒死死成功失败健康后遗在家住院填表人： 上报时间： 填表单位(盖章)：