压疮管理制度55144.doc

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1、压疮管理制度1。压疮评估、报告制度1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况.1。2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施.1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。1。5压疮伤口评估内容：1.5。1伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽.1.5.2深度：将无菌止血钳直接

2、放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离.1。5。3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1。5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。1。5。5渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味.1.5。6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。1。7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者,入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施,尽量避免压疮发生。2。 压

3、疮防范监控制度2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。2。2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分7)科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。2。3加强对高危患者的护理、观察、防范,按书写规范做好相应记录.2。4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况.2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。2.6防范监控责任2。6。1护士告知病人或家属,请家属在护理安全系列告知书上签名。全程观察：从评估到终止监控.全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施,作好护理记录。

4、出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。2。6。2护士长信息上报:24小时内上报科护士长.护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。院内压疮,科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。2.6.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估，亲临床旁，了解情况,指导和督促预防措施实施。科护士长每周至少跟踪一次,予以登记.特殊病人上报护理部。参与院内压疮的科内讨论。2。6.4护理部特殊病人监控。护理部随机监控,如发现病区隐瞒不报或压疮未报,登记资料不真实的,追究护士

5、长责任。组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控.附:压疮分期及诊疗护理规范1。定义:压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2.压疮的分期及护理.第一期:淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退.2。1给予营养支持。2.2保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。2.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环.可

6、采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施,保持皮肤清洁干燥。2。4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色,皮下硬结，皮肤因水肿变薄,可出现水疱，极易破溃。继续上述2。12。4的护理。2.6 创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)，涂以皮肤消毒剂,用无菌敷料包扎。第三期:浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液,浅层组织坏死形成溃疡。继续上述2.12。4的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。2.7局部处理原则是解除压迫,清洁创面，用生理盐水冲洗,局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染.继续上述2。12。4的护理。.2.8创面处理:每日以生理盐水、3%双氧水清洁创面，以去除坏死组织;必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药,排除脓液，去腐生肌,促进组织愈合。