痔术后多次出血病历分享ppt课件.pptx

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1、痔术后多次出血病历分享4 43 32 21 1病 历 介 绍痔术后出血病 历 分 析几 点 预 防目 录病历介绍01病历介绍4 患者男性，45岁，半年前无诱因下出现便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，偶有便血，色鲜红，点滴而下，无里急后重，无腹痛腹胀，既往未予重视及系统治疗，今为求系统治疗，拟“混合痔 高血压”诊断收住入院（2018.12.19）。现病史T 36.6 P 79次/分 R 18次/分 BP 140/103mmHg 心肺查体（-）；腹部查体（-），生理反射存在，病理反射未引出。一般查体 既往有“高血压病”病史5年，血压最高达140/100mmHg，未予重视及诊治；否认有糖尿病、冠心病

2、、肿瘤、消化溃疡等疾病病史；否认传染病病史；否认家族遗传性疾病病史。既往病史 肛门外观平整，截石位1、9、11点跨齿线皮肤粘膜充血隆起，指诊直肠壶腹下端未触及明显肿物及新生物，退指无脓血染指。专科查体病历介绍-治疗经过治疗经过5 完善各项辅助检查：血尿粪常规、血生化、凝血四项、输血前筛查均未见异常；心电图未见异常；彩超未见异常。心内科会诊建议完善24小时动态血压检测。2018.12.20 肠道准备已完成，患者进入手术室，腰麻成功后，予行“混合痔外切内扎术”，术中结扎点位为1、7、9、11点，术程顺利，出血约10ml，病理诊断：混合痔。2018.12.21 下午 排除手术禁忌，向患者及家属交代手

3、术风险及手术方案，患者及家属表示知情并签署知情同意书。2018.12.21 上午病历介绍-治疗经过治疗经过6 肛门切口处疼痛但尚能忍受，余（-）。专科查体：肛周敷料见少许淡红血染，无异常分泌物，切口引流畅，结扎痔核线未脱落，创面切缘轻微水肿。治疗继续予抗感染、补液等治疗。术后第一天2018.12.22 患者便时肛门出血，色鲜红，量较多，不能自止，伴有腹痛，余（-）。专科查体：有暗红色血液自肛内溢出，量较多，肛缘创面未见明显出血点，因肛门疼痛未行镜检。考虑痔术后出血，拟急诊行痔术后出血探查及止血术。 麻醉成功后，肛门镜扩肛，吸引出暗红色血性液体及血块约200ml，肛内截石位7点痔核残端渗血，予艾

4、利斯钳夹残段，大血管钳钳夹其基底部，0号线于钳下缝扎止血。第1次出血！术后第五天2018.12.26 18:20注：2018.12.23日复查血常规未见异常！病史介绍-治疗经过治疗经过7 患者诉肛门疼痛难忍，予塞来昔布口服止痛，大便未解，导尿管在位畅。专科检查：肛周敷料少许淡红血染，切口引流畅，痔核结扎线未脱落。2018.12.27 患者肛门疼痛轻，便时肛门见少量出血，色鲜红，导尿管在位，余（-）。专科查体：结扎痔核线未脱落。2018.12.28 患者诉肛门疼痛减轻，大便难解，小便自解。专科查体：结扎痔核线未脱落。嘱适当增加摄水量，条畅饮食，促进大便解下。2019.12.29 患者仍诉大便难解

5、，予乳果糖口服溶液口服效差，后予开塞露应用后解大便一次，量可，肛内未见明显出血。2019.12.30病历介绍-治疗经过治疗经过8 患者昨日晚间体温升高至38.4，予吲哚美辛栓0.1g纳肛，并监测体温变化。今患者便后出现肛门出血，色鲜红，量较多，不能自止，伴有腹痛，后予凡士林纱布压迫肛内止血无效。专科检查：有鲜红色血液自肛内流出，量较多，因痛未行镜检。拟急诊下行肛内探查止血术，向患者家属交待病情及手术事项，签署知情同意书。2018.12.31 11:10第2次出血！麻醉成功后，常规消毒，肛门镜扩肛，吸引出暗红色血性液体及血块约200ml，肛内截石位9点距肛缘5cm处见一搏动性出血点，直肠粘膜水肿

6、明显，予大血管钳钳夹出血点，电刀电凝止血，仔细观察未见明显活动性出血及渗血，术毕安返病房。止血过程病历介绍-治疗经过治疗经过9 患者诉肛门疼痛尚能忍受，体温升至38.7，予物理降温及口服布洛芬处理，今晨降至37.4。大便未解。专科检查：肛周敷料少许淡红血染，痔核结扎线未脱落。复查血常规：白细胞计数3.98*109/L，红细胞计数3.78*1012/L，血红蛋白测定116g/L。2019.01.01 患者诉肛门疼痛稍缓解，便时肛门见少量出血，色鲜红，导尿管在位，余（-）。专科查体：结扎痔核线未脱落。治疗方案不变。16:00患者诉肛门排气后出现肛门出血，色暗红，量约10ml，余（-）。2019.0

7、1.02病历介绍-治疗经过治疗经过1016:00 患者诉排气后再次出现肛门出血，色暗红，量约10ml，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，余（-）。密观患者病情变化。11:02 患者肛门疼痛稍好转，便时肛门少量出血，色鲜红，余（-）。专科查体：肛周敷料见少许淡红色血染，无异常分泌物，切口引流畅，导尿管在位，创缘轻微水肿。19:02 患者便意频繁，每次解出约15ml暗红色血性液体，总量约50ml，查体：肠鸣音8次/分，余（-）。拟于急诊行“肛门止血术”。2019.01.02病历介绍-治疗经过治疗经过11手术记录2019.01.02 22:09 麻醉成功后，肛门镜扩肛，吸引出暗红色血性液体，量约30ml，肛内

8、截石位5、7、11点创面渗血。艾利斯钳提起11点创面出血点，中弯血管钳钳夹其基底部，0号丝线钳下“8”字缝扎，同法处理其余创面出血点，术毕安返病房。注：患者2019.01.03日要求出院，向其告知病情及相关风险后办理出院。痔术后出血02痔术后出血13 痔术后出血是痔疮术后最常见的术后并发症，也是最不良的术后并发症，据文献a、 b报道，我国痔病术后出血发生率约为0.5%-2%。a.罗芳，冯小敏，叶宝霞痔疮术后出血的原因分析及护理对策J.中国中西医结合外科杂志，2004，6（12）:345.b.李华山，李国栋.痔术后出血的诊治体会J.大肠肛门病外科杂志，2002，8（3）:140痔术后出血-解剖基

9、础解剖基础14吴孟超，吴在德黄家驷外科学M北京：人民卫生出版社，2013：16121614 痔术后出血与直肠肛管解剖结构密切相关。痔是肛管黏膜下层不连续增厚的肛垫，主要有3个，位于肛管的右前、右后及左正中(即截石位3、7、11点)，与直肠上动脉的终末支分布一致，同时伴行静脉构成痔内静脉丛，汇入直肠上、下静脉。肛垫由窦状静脉、结缔组织、Treitz肌构成，其中窦状静脉即为动静脉吻合血管，血液可不经毛细血管，由动脉直接流入静脉，造成静脉出现节律性搏动*。肛垫组织的丰富血供是痔术后出血的主要原因。（图引自Scott R. Steele etc：The ASCRS Manual of Colon an

10、d Rectal Surgery ，Third Edition，2019，第7页）会阴动静脉会阴内动静脉肛提肌外括约肌直肠下动静脉痔术后出血-原发性出血与继发性出血区分15a.王明轩痔术后出血的治疗J.中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：446-447.b.Eu KW，Seow-Choen F，Goh HSComparison of emergency and elective hemorrhoidectomyJBr J Surg，1994，81(2)：308-310. 原发性出血常发生在术后24 h内，多与手术操作有关a；继发性出血，是指出血发生在术后24 h之后，多发生于术后7-

11、14天b，出血原因复杂，与围术期管理密切相关，临床上主要为继发性出血。（图引自Scott R. Steele etc：The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery ，Third Edition，2019，第14页）结肠中动脉结肠右动脉回结肠动脉髂内动脉直肠中动脉直肠下动脉若兰氏动脉弓肠系膜上动脉结肠左动脉升支肠系膜下动脉结肠边缘动脉结肠左动脉乙状结肠动脉髂总动脉直肠上动脉 骶中动脉痔术后出血-原发性出血因素原发性出血因素16 现普遍认为原发性出血多为术中操作不当*。结扎线不牢松脱创面止血不彻底病人术后过早排便，将结扎线挣脱1.王明轩痔术后出血的治疗J

12、.中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：446-447.2.王海兵.痔术后大出血19 例临床分析J.中国医师进修杂志.2007,5（30）：15.3.徐明勇.痔术后大出血的防治措施J.临床医学，2010，30（11）:62-63等痔术后出血-继发性出血因素继发性出血因素17患者因素 术前患者全身性疾病，如血友病等血液系统性疾病、严重肝病、因心血管疾病服用抗凝药等。 排便、排尿的因素：术后粪便干结，排便怒挣，排便次数多。 过早的剧烈活动：患者过早私自离院，或过早有性生活，可导致盆腔充血增加大出血的概率。痔术后出血-继发性出血因素继发性出血因素18 痔核剥离位置过低，手术时钳夹的痔核组织太

13、宽太深，结扎组织过多，甚至夹有部分肌层，导致痔核残端坏死时间长，术后坏死脱落不全或脱落的创面既大又深，损伤血管。02 手术切口越过齿线过高，术后粪便摩擦导致齿线处出血或痔核脱落后可损伤直肠下动脉导致大出血。03 痔核残端保留的过少，术后因排便困难或活动时导致结扎线滑脱出血。04 局部感染：痔手术为开放的有菌手术，当术后患者抵抗力下降时，如贫血或糖尿病，细菌繁殖生长加速，而导致局部感染，组织脆弱，易于破裂出血。05 痔核充血、水肿，结扎痔核脱落后创面仍有炎症导致出血。06 结扎线不牢靠，虽没有发生痔术后原发性大出血，但痔核脱落期内痔核坏死不完全，残端下方有动脉暴露导致大出血。01手 术 因 素吴

14、锋,肖秋平,郭晓晖.痔术后继发，陡大出血病例回顾分析及防治体会J.中医临床研究，2017，9（27）:143-145痔术后出血-继发性出血因素继发性出血因素19术后护理因素 术后私自服用补益类中药或过量饮酒。 留于肛门外的结扎线，患者不慎或换药不当，强力牵拉脱落，导致创面撕裂出血。 痔核结扎残端脱落期，患者剧烈活动，或医师粗暴指诊、肛门镜检查，造成创面损伤出血。痔术后出血-出血量分级、分度标准出血量分级、分度标准a.安宏超，叶芳.痔术后出血的治疗进展J.中国当代医药,2016(18)：22-24.b.窦新龙，黄明，杨丽.混合痔术后大出血4 例临床分析J.中国肛肠病杂志，2016(9):52-5

15、4.c.廖健南，邱磊，谢沛标，等. PPH治疗内痔发生术后大出血的危险因素分析及对策J.结直肠肛门外科2014,20(1):26-29.d.陈宏亮,代文婷.痔术后出血原因及预防J.实用中医药杂志，2015,31(2):155-156. 20 1.1978年第一次全国肛肠学术经验交流会，将肛肠病术后出血分为三度： I 度出血：便后手纸带血或粪便表面少量染血； 度出血：排便时滴血或排出较多血液和血块； 度出血：除有明显的大量出血外，而且出现休克需特殊处理者。 2.从近几年的文献*记载看，对肛肠术后大出血的定义各有不同，部分文献将出血量 100 mL 的就认定为大出血a、b，有的文献将出血量 150

16、 mL 的认定为大出血; 也有的文献将出血量 400 mL 的判定为大出血c，甚至有的文献将出血量 500 mL 的判定为大出血d。 我认为当患者出现便大量鲜血或血凝块，估计出血量在100mL以上时就要立即于换药室或病床上以肛门镜初步检查出血部位，并做对应处理。痔术后出血-处理措施处理措施21， 大多数患者出血量较少，且无明确临床症状，可嘱其卧床休息，减少运动，进食半流食，调节排便，观察患者出血及生命体征变化，以免不恰当检查操作加重患者出血情况。普通出血 卧床休息，监测生命体征，记录心率、血压、尿量等。开放静脉，明确无禁忌症后快速补液，补充血容量，必要时给予输血，维持生命体征平稳，禁食水，给予

17、肠外营养，提供能量支持。积极明确出血部位，必要时手术止血。大出血病历分析03病历分析23123第一次出血 2018.12.26（7点痔核残端渗血）发生在患者术后第五天，患者在术后第二天有复查过血常规未示异常，且在之前患者大便解下顺畅，考虑到患者该时间点处于结扎线脱落时段，是否可以考虑为线结脱落不全，创面大且深，又或是痔核坏死不全，残端下暴露动脉而出血？第二次出血 2018.12.31 （9点距肛缘5cm处搏动性出血点）患者此次出血前有“大便难解”及体温升高情况出现，此次出血位置在肛内距肛缘5cm处，位置较高，第二日复查血常规未示感染，是否因为大便怒挣导致线结撕脱或者是大便摩擦破裂致出血？第三次

18、出血 2019.01.02（5、7、11点创面渗血）患者经历两次出血并至手术室进行探查止血术，多次肛门镜检查、血管钳钳夹、缝扎止血等操作，是否可以考虑此时的出血为创面损伤出血？患者第2、3次出血前均有体温升高症状，虽然两次复查血常规均未提示白细胞异常，但局部感染可能存在但未达到一定程度势必无法被血常规及时反映！www.islide.cc24 止血后是否可以加强创面局部预防措施？ 患者多次反复出血是否需要加查凝血因子？凝血功能障碍性疾病？ 患者高血压是否在干预？ 结扎手法是否牢靠，残段是否保留够长？ 止血方法多元化选择？ 是否要禁食水，防止患者过早解大便？ 是否要提前预防及干预患者大便干、难解等

19、情况？该病历诊治疗过程中没有注意到的问题？病历分析几点预防0426 练好外科基本功，打结要牢靠。采用方法减轻痔核结扎时张力，也可使用“8”字贯穿缝扎法以减少痔核的张力。 术中操作要轻柔，避免过度牵拉导致直肠黏膜损伤。 术中止血应彻底，对于可疑出血点或渗血不止者，应缝合止血或电凝止血，术毕可留置肛管内凡士林纱布，压迫止血的同时又便于观察。 钳夹痔核组织不宜过宽、过深，剥离外痔越过齿线上方不宜过高，否则需在齿线处以3-0可吸收线缝合一针以防止术后出血。术中预防 术后静滴或肌注止血药物预防出血。 注意预防感染。 换药、检查时动作轻柔，避免暴力操作。 提前预防及干预患者解大便困难情况的发生。 避免脱线

20、期剧烈活动。术后预防 痔术出血给患者的身心造成巨大的创伤，做好预防就显得非常重要，在术前、术中、术后的不同环节均应做好预防工作。几点预防 详细询问病史及体检，对于合并有高血压病、肝病且肝功能异常者、血小板异常或其他凝血功能障碍性疾病的患者应先对症治疗后方可择期手术。 对于长期服用阿司匹林或氯砒格雷等抗凝药的患者，应停用抗凝药7d*且出凝血时间正常后方可安排手术。 对于有肠道炎症者，如克罗恩病或溃疡性结肠炎者，尽量避免行痔的手术治疗。术前预防H.Randolph Bailey，Richard P.Billingham，Michael J.Stamos，Michael J.Snyder，陈凛，结直肠外科学M.人民军医出版社,2014：83-84.Thanks！