中国慢性乙型肝炎防治指南解读2015ppt课件.pptx

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1、1. 术语2. 流行病学和预防3. 病原学4. 自然史及发病机制5. 实验室检查6. 肝纤维化非侵袭性诊断7. 影像学诊断8. 病理学诊断9. 临床诊断2019年版中国慢乙肝防治指南的主要内容10.治疗目标11.抗病毒治疗的适应证12. 普通IFN和PegIFN-治疗13. NAs治疗和监测14. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理15. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见16. 待解决的问题2019年10月25日，中国慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2019年年10月月25日日中国中国慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2019年版年版）更新要点正式）更新要点正

2、式发布发布2019201920192019201920192019中国指南AASLDKeeffe治疗流程APASLKeeffe治疗流程Keeffe治疗流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIH2009EASL2010中国指南AASLDEASL2019WHO中国中国指南指南APASLNICE2013APASLKeeffe治疗流程术语（一）非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier) 血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(H

3、AI)评分2 000 IU/mL。临床复发(clinical relapse) 病毒学复发并且ALT2ULN，但应排除其他因素引起的ALT 增高。病原学、自然史及发病机制：主要更新内容病原学病原学20192019年版指南新增内容年版指南新增内容 肝细胞膜上的钠离子钠离子-牛磺胆酸牛磺胆酸-协同转运蛋白协同转运蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP) 是HBV感染所需的细胞膜受体感染所需的细胞膜受体。自然史及自然史及发病机制发病机制20192019年版指南新增内容年版指南新增内容 我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染围

4、产期或婴幼儿时期感染。 HBsAg消失消失10年后年后，约约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失消失时患者年龄50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV 或HDV感染者，尽管发展为HCC的概率低，但仍可能发生仍可能发生。 代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%5%，失代偿性肝硬化5年生存率为14%35%。病理学诊断：Metavir评分系统界面炎界面炎小叶内炎症坏死小叶内炎症坏死炎症活动度炎症活动度组织学活动度*0（无）001（轻度）12（中度）23（重度）0（无或轻度）1（中度）2（重度）0，120，120，1，20（无）1（轻度）2（中度）1223（重度）32019

5、2019年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表* *组织学活动度组织学活动度A A 根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定20192019年版指南新增内容：纤维化分期评分表年版指南新增内容：纤维化分期评分表病变病变分值分值纤维化分期无纤维化汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成多数纤维间隔形成，但无硬化结节肝硬化012342019年版指南：抗病毒治疗过程中的患者随访检查项目检查项目IFN治疗患者建议检测频率治疗患者建议检测频率NAs治疗患者建议检测频率治疗患者建议检测频率血常规治疗第1

6、个月每1 周检测1次，以后每月检测1次至治疗结束每6个月检测1次直至治疗结束生化学指标每月检测1次直至治疗结束每36个月检测1次直至治疗结束HBV DNA每3个月检测1次直至治疗结束每36个月检测1次直至治疗结束HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每3个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束甲胎蛋白（AFP）每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束肝硬度测定值（LSM）每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束甲状腺功能和血糖每3个月检测1次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平根据既往病情决定精神状态密切观察，定期评估精神状态：对出

7、现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护根据既往病情决定腹部超声每6个月检测1次，肝硬化患者每3个月检测1次。如B超发现异常，建议行CT或MRI检查每6个月检测1次直至治疗结束其他检查根据患者病情决定服用LdT的患者，应每36个月监测肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者应每36个月监测肌酐和血磷2019年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB

8、的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善。治疗终点HBeAg+与HBeAg-患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换HBeAg+，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg-，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）理想的终点满意的终点基本的终点 HBV DNAHBeAg+患者：HBV DNA 20 000 IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg-患者：HBV DNA 2 000

9、 IU/mL（相当于104copies/mL） ALTALT 持续升高2ULN如用干扰素治疗:ALT 应10ULN and TBIL 应2ULN治疗治疗抗病毒治疗的适应证根据患者的血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察36个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。明显的肝脏炎症（2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2 级以上（A1）。抗病毒治疗的适应证 持续HB

10、V DNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。ALT持续处于1ULN 至2 ULN之间，特别是年龄30 岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。ororororHBeAg+ &HBeAg- 推荐意见5&8： 对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN（A1）。 对于已经开始服用LAM、LdT治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。代偿期 & 失代偿期肝硬化 推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用

11、ETV或TDF（A1）。 IFN-有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（A1）。抗病毒治疗推荐意见药物选择2019年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。抗病毒治疗推荐意见普通 IFN-和Peg IFN- 具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清转换率更高：1）HBV DNA20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg-， 推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA较基线下降2106 IU/m，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428周开始

12、给予TDF、LdT或LAM，建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。特殊人群抗病毒治疗推荐意见2019年版指南新增儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量药物体质量（Kg）剂量(mg/d)ETV （年龄2岁，体质量10Kg。体质量30Kg，按成人剂量）1011111414171720202323262630300.150.200.250.300.350.400.450.5TDF（年龄12 岁）35300注：ETV在中国仅被批准用于16岁以上青少年和成人CHB患者，TDF在中国批准用于成人和年龄12岁的儿童慢乙肝患者1,2 儿童患者 推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒

13、治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)。1. Baraclude China package insert, September 2019; 2. Viread China package insert, June 2019特殊人群抗病毒治疗推荐意见 肾功能损害患者推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）。2019年版指南相较于2019年版指南更新内容辅助治疗聚焦抗病毒 免疫调节治疗

14、 中药及中药制剂治疗 抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗纤维化治疗 抗病毒治疗适应征进一步放宽（尤其肝硬化） 明确推荐ETV、TDF、Peg-IFN作为一线抗病毒药物 NAs抗病毒疗程延长 特殊人群的抗病毒推荐意见更为详细和清晰待解决的问题1. 生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；2. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用；3. NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析；4. 寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志；5. 长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC 发生率的影响；6. 长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA 治疗对母婴长期安全性的影响；7. 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；8. 探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；9. 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；10. 探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归。