急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书.pdf

《急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议根据临床症状体征及影像学检查，诊断为急性缺血性脑卒中，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。因此病人需要应用阿替普酶（rt-PA ）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1）急性缺血性脑卒中发病34.5 小时内，阿替普酶静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。溶栓时间越早获益越大，3 小时内获益最大。汇总分析显示急性

2、缺血性脑卒中患者使用阿替普酶，在 34.5 小时时间窗内溶栓， 可使卒中患者获益，增加复原机会。2）病人符合阿替普酶静脉溶栓治疗条件。治疗潜在风险急性缺血性脑卒中应用阿替普酶静脉溶栓是有风险的，也并非是百分之百的有效治疗手段。阿替普酶静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：1） 脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；2） 过敏、血管源性水肿；3） 脑血管开通后再灌注损伤，脑疝，病情加重死亡；4） 溶栓后再次发生脑梗死；5） 溶栓无效，病情继续进展；6） 如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者吸烟史，以

3、上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡；7） 溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡，一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。8）根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。9）增加医疗费用10）治疗后不遵医嘱，会影响治疗效果医生陈 述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对

4、预定的治疗方式做出调整。我理解治疗后如果我不遵医嘱会影响治疗效果。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书姓名性别年龄床号住院号疾病介绍和治疗建议静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的的严重后果，也可导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活

5、质量。根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险 ，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详细讨论。同时医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。1. 不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的

6、增加等；影响凝血的药物等；2. 过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3. 血细胞比容及血红蛋白降低；4. 偶见心律失常；5. 罕见血压下降；6. 治疗无效；7. 其他不可预料或无法防范的不良后果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗的相关问题。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。患者签名签名日期年月曰如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系签名日期年月联系电话：医生陈述我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日