优选教育型糖尿病早期胰岛素强化治疗ppt课件.ppt

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1、饮食控制饮食控制糖尿病教育糖尿病教育糖尿病监测糖尿病监测 2型糖尿病的阶梯治疗型糖尿病的阶梯治疗 基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥单一口服药治疗单一口服药治疗口服药联合治疗口服药联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin 单药治疗可控制单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbAFPG120mg/dL,HbA1C1C7%140mg/dL,HbAFPG140mg/dL,HbA1C1C8%8

2、%开始开始OHAOHA联合治疗联合治疗或胰岛素补充治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制素补充治疗可控制继续继续联合药物治疗或胰岛素联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制非药物措施不能控制开始口服单药治疗开始口服单药治疗? 饮食、运动和饮食、运动和OHAOHA治疗控制不佳（包括治疗控制不佳（包括OHAOHA原发失效原发失效和继发失效）和继发失效）美国美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素推测可能有更

3、多的病人需用胰岛素 协和医院协和医院 30% （糖尿病门诊每年（糖尿病门诊每年3万人次）万人次） 发生急性并发症（如发生急性并发症（如DKADKA、高渗性昏迷等）、高渗性昏迷等） 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 存在严重慢性并发症存在严重慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者? 1 1型糖尿病型糖尿病: :全部使用胰岛素全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病: :全部使用胰岛素全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素继发性糖尿病需要用

4、胰岛素 2 2型糖尿病使用胰岛素：型糖尿病使用胰岛素： 美国美国40%40%；但血糖控制的平均水平仍较高；但血糖控制的平均水平仍较高FeningFening等等(1995NIH)(1995NIH)推测可能有更多的病人需推测可能有更多的病人需用胰岛素用胰岛素 协和医院协和医院 30% 30% （糖尿病门诊每年（糖尿病门诊每年3 3万人次万人次） 华东华东5 5城市降糖药市场分析城市降糖药市场分析 磺脲类磺脲类 46 %46 % 双胍类双胍类 18.21 %18.21 % a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 21.17 %21.17 % 胰岛素胰岛素 14.58 %14.58 % 诺和龙及其它诺和龙

5、及其它 4 %4 % ( (引自引自20012001年年3 3月糖尿病热点讨论会月糖尿病热点讨论会. .上海上海) ) 结论结论: : 以美国为参照物以美国为参照物, ,我国至少有我国至少有25%25%2 2型糖尿病应使用而未使用胰岛素型糖尿病应使用而未使用胰岛素 医生原因医生原因: 加拿大加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素胰岛素(Dr.Thomson2001年年4月月) 病人原因病人原因: 认识误区认识误区 一曰一曰:胰岛素是胰岛素是激素激素,激素有副作用激素有副作用 二曰二曰:注射胰岛素会使注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病”变变成

6、成 “ 依赖型依赖型 三曰三曰:使用胰岛素会使用胰岛素会上瘾上瘾 四曰四曰.用上胰岛素就再也撤不掉用上胰岛素就再也撤不掉 五曰五曰.使用胰岛素需要注射使用胰岛素需要注射,太麻烦太麻烦 结论结论: : 糖尿病教育的双重任务糖尿病教育的双重任务: :对基层医生和对基层医生和 对病人对病人 早期强化治疗早期强化治疗 短期治疗短期治疗 长期胰岛素口服药配合治疗长期胰岛素口服药配合治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗 2型糖尿病发病机理的新认识 LADA治疗获得的启示 已经获得的初步经验2 2型糖尿病的发病型糖尿病的发病胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素

7、作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响 - -细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因功能、免疫原性的基因及其它基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因, ,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素, ,胰腺炎胰腺炎, “, “毒素毒素”及其它及其它环境环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%

8、 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制P 131156,1997年。）Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-1.0分钟的

9、潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速出现快速分泌峰分泌峰,持续持续5-10分钟后减弱分钟后减弱.反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后30分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= +7.9mmolpmol/L 细胞分泌功能的缺陷

10、主要表现为糖负荷细胞分泌功能的缺陷主要表现为糖负荷后胰岛素分泌的后胰岛素分泌的第一时相第一时相进行性降低，高进行性降低，高峰滞后及分泌量逐渐减少。因而出现餐时峰滞后及分泌量逐渐减少。因而出现餐时及餐后血糖进行性增高，随着及餐后血糖进行性增高，随着细胞功能细胞功能失代偿而引起空腹血糖逐渐增高失代偿而引起空腹血糖逐渐增高Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)8006am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者健康对照者(n=14)胰胰岛岛素素分分泌泌速

11、速率率pmol/min2 2型糖尿病人的胰岛素分泌模式型糖尿病人的胰岛素分泌模式 维持正常血糖平衡所必需维持正常血糖平衡所必需 正常肝脏胰岛素化的必需步骤；降低肝糖输出，抑制脂正常肝脏胰岛素化的必需步骤；降低肝糖输出，抑制脂肪分解肪分解 一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰岛素升高岛素升高 一相释放消失可预测一相释放消失可预测IGT和糖尿病的发生和糖尿病的发生* 餐时胰岛素分泌对维持餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要小时血糖控制非常重要Weyer Diabetes Care 24:89-94, 2001；Metabolism

12、, Vol 49, No 7 (July), 2000: pp 896-905高血糖高血糖(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)蛋白质糖基化蛋白质糖基化 -细胞细胞胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂毒性脂毒性细胞凋亡细胞凋亡 药物药物?胰岛淀粉样变胰岛淀粉样变Moneva M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets. 2002;3:203-221.2型糖尿病型糖尿病: 葡萄糖毒性在发病机制中的角色胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常葡萄糖葡萄糖毒性毒性葡萄糖葡萄糖毒性毒性胰岛素抵抗胰岛素抵抗IGTIGT2型糖尿病血糖的升高型糖尿病血糖的升高l长期高血糖可导致细胞功能的损害称为高糖毒性长期高

13、血糖可导致细胞功能的损害称为高糖毒性l高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化产物高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化产物（ROS)ROS)lROSROS抑制了细胞内抑制了细胞内GAPDHGAPDH，促使糖代谢转向过度利，促使糖代谢转向过度利用葡萄糖，激活多元醇途径、用葡萄糖，激活多元醇途径、AGEAGE、PKCPKC途径和己途径和己糖胺途径等糖胺途径等4 4大代谢途径，造成细胞功能异常大代谢途径，造成细胞功能异常l降低降低细胞内两种重要的转录因细胞内两种重要的转录因子子胰十二指肠同源盒胰十二指肠同源盒1 1和胰岛素和胰岛素启动子启动子3b13b1活性，抑制胰岛素合成活性，抑制胰岛素合成 l引

14、起慢性氧化应激，抗氧化酶活性引起慢性氧化应激，抗氧化酶活性降低降低DIABETES,2003DIABETES,2003（ 5252）：）：581581l骨骼肌骨骼肌Akt/PKBAkt/PKB活性减低，使胰岛素刺激的糖原合成活性减低，使胰岛素刺激的糖原合成受损受损l脂肪细胞脂肪细胞PKCPKC激活，胰岛素受体和激活，胰岛素受体和IRSIRS磷酸化发生障碍磷酸化发生障碍Ann N Y Acad Sci. 2002 Jun;967:43-51 Ann N Y Acad Sci. 2002 Jun;967:43-51 l骨骼肌和脂肪组织己糖胺途径激活直接导骨骼肌和脂肪组织己糖胺途径激活直接导致胰岛素

15、抵抗和高瘦素血症致胰岛素抵抗和高瘦素血症Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Aug 6;99(16):10695-9Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Aug 6;99(16):10695-9脂解作用增加脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能异常细胞功能异常游离脂肪酸升高游离脂肪酸升高葡萄糖毒性葡萄糖毒性脂毒性脂毒性l脂肪酸的氧化增加而使得葡萄糖氧化减少脂肪酸的氧化增加而使得葡萄糖氧化减少 l脂肪酸的酯化过程中产生了毒性细胞

16、内信号，脂肪酸的酯化过程中产生了毒性细胞内信号，血糖和脂肪酸的同时升高导致细胞内丙二酰辅血糖和脂肪酸的同时升高导致细胞内丙二酰辅酶酶A A的前体柠檬酸堆积的前体柠檬酸堆积, ,抑制肉毒碱酯酰转移酶抑制肉毒碱酯酰转移酶1 1活性活性, ,引起细胞内长链脂肪酸酰基辅酶引起细胞内长链脂肪酸酰基辅酶A A堆堆积，并通过积，并通过ATPATP敏感的钾通道、蛋白激酶敏感的钾通道、蛋白激酶C C、解、解偶联蛋白偶联蛋白2 2等引起慢性毒性反应等引起慢性毒性反应遗传高脂饮食体力活动功能正常的脂肪细胞缺乏脂肪组织胰岛素抵抗FFA脂肪肝肝糖异生、糖输出糖尿病骨骼肌TG葡萄糖利用胰腺TG沉积细胞凋亡胰岛素分泌缺陷胰

17、岛素抵抗异位脂肪沉积异位脂肪沉积l影响糖脂代谢关键酶活性或相应基因表达水影响糖脂代谢关键酶活性或相应基因表达水平平lFFAFFA影响胰岛素原基因表达影响胰岛素原基因表达l 细胞氧化磷酸化解偶联，抑制胰岛素分泌细胞氧化磷酸化解偶联，抑制胰岛素分泌l胰腺内胰腺内TGTGl 细胞凋亡细胞凋亡0 040408080120120160160血浆胰岛素血浆胰岛素 (uU/ml)(uU/ml)-20-200 020204040608080100100120120时间时间 (min.)(min.)Data #2输入输入TGTG( (FFAFFA升高升高) )输入盐水输入盐水( (对照对照) )+125 mg

18、+125 mg 高血糖钳夹高血糖钳夹1 1 阶段阶段 2 2阶段阶段 Trends Endocrinol Metab. 1998;7:276-282FFATG酯化作用酯化作用氧化作用氧化作用NO-细胞凋亡细胞凋亡FFAiNOS 确诊确诊LADA病人病人70例，随访例，随访6年年 随机分为胰岛素强化组和非胰岛素治疗组随机分为胰岛素强化组和非胰岛素治疗组 治疗开始两组治疗开始两组OGTT 0、0.5、1、2、3h各时点各时点C肽水平无差异肽水平无差异 在第在第2、4、6年年OGTT测测C肽检查胰岛功能肽检查胰岛功能 在第在第2、4年，胰岛素强化组年，胰岛素强化组OGTT各时点各时点C肽水肽水平明显

19、高于发病时，第平明显高于发病时，第6年也不低于处发病时。年也不低于处发病时。非胰岛素治疗组在非胰岛素治疗组在4年后年后OGTT各时点各时点C肽水平明肽水平明显低于发病时显低于发病时 每次每次OGTT各时点各时点C肽水平胰岛素强化组均明显高肽水平胰岛素强化组均明显高于非胰岛素治疗组于非胰岛素治疗组中国糖尿病杂志，2003，11（3） 初诊初诊2型糖尿病型糖尿病22例，血糖例，血糖F12mmol/L, 2h14mmol/L，HbA1C10.0%10.0% CSII治疗治疗2周，血糖周，血糖F7.8mmol/L7.8mmol/L，2h10mmol/L2h11.1mmol/L11.1mmol/L须口服

20、非须口服非 促胰岛促胰岛素分泌剂的抗糖尿病药。素分泌剂的抗糖尿病药。中国糖尿病杂志，2003，1 糖毒性 脂毒性胰岛素 细胞功能改善胰岛素抵抗 恢复胰岛素早期分泌恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式模拟正常人生理性胰岛素分泌模式 三餐前注射短效胰岛素睡前三餐前注射短效胰岛素睡前NPHNPH 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间 NR NR NR Glargine胰岛素强化治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH胰岛素泵强化治疗 用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础

21、量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380% 早期强化治疗早期强化治疗 短期治疗短期治疗 长期胰岛素口服药配合治疗长期胰岛素口服药配合治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗 应激性高血糖应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B B细细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖糖11.1mmol/l11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗

22、即应该开始胰岛素治疗 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素 起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：血糖控制目标：7 71010（mmol/lmmol/l） 高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消体的胰岛素敏

23、感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降速下降 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ + 睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+ + 睡前睡前NPHNPH 早期强化治疗早期强化治疗 短期治疗短期治疗 长期胰岛素口服药配合补充治疗长期胰岛素口服药配合补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗 指发生在开始治疗的第一个月内糖指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制

24、尿病未能得到控制 由于残存由于残存 的的 细胞在细胞在OHAOHA作用下仍作用下仍不能产生足够的胰岛素不能产生足够的胰岛素指开始治疗控制有效一年以上，以指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达后发生控制失效达3 3个月以上个月以上原因：原因：- - 肝葡萄糖输出肝葡萄糖输出 ( 26.1% )( 26.1% )-胰岛素抵抗胰岛素抵抗 ( 17.3% )( 17.3% )- 细胞功能恶化细胞功能恶化 ( 12.6% )( 12.6% )- 原因不明原因不明 ( 44% )( 44% )目前普遍接受的失效标准是：目前普遍接受的失效标准是： FBG 10 mmol/LFBG 10 mmol/L

25、 HbA1c 9.5 %HbA1c 9.5 %n 每每 年年 大大 约约 有有 10% 10% 的的 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 出出 现现 继继 发发 失失 效效n 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 为为 5 5 年年 时时 ， 50% 2 50% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 岛岛 素素n 糖糖 尿尿 病病 病病 程程 为为 15 15 年年 时时 ， 60% 2 60% 2 型型 糖糖 尿尿 病病 需需 用用 胰胰 岛岛 素素 n - -细细 胞胞 功功 能能 衰衰 竭竭 后后 ， 任任 何何 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 均均 无无 法法 维维 持持

26、血血 糖糖 控控 制制 胰岛素和口服降糖药联合应用胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础的理论基础F口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥F内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用F节省外源性胰岛素节省外源性胰岛素F降低医源性高胰岛素血症降低医源性高胰岛素血症F减少胰岛素的副作用如体重增加、心血减少胰岛素的副作用如体重增加、心血管并发症等管并发症等F低血糖危险性减低低血糖危险性减低胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌改善

27、内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对降低葡萄糖对 - -细胞的毒性作用细胞的毒性作用 早期强化治疗早期强化治疗 短期治疗短期治疗 长期胰岛素口服药配合补充治疗长期胰岛素口服药配合补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗磺脲类磺脲类 双胍类双胍类诺和龙诺和龙 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷糖苷酶抑制剂酶抑制剂 胰岛素胰岛素 初始剂量初始剂量0.2u/kg; 检测空腹血糖检测空腹血糖 3天后调整胰岛素剂量天后调整胰岛素剂量,每次增减每次增减24u 目标目标:控制空腹血糖在控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳如控制

28、不佳,改为每日改为每日2次胰岛素次胰岛素 强调个体化强调个体化 引自亚太地区引自亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 2 2型糖尿病实用目标和治疗型糖尿病实用目标和治疗口服降糖药加睡前胰岛素（口服降糖药加睡前胰岛素（NPH）或甘精胰）或甘精胰岛素岛素（长秀霖）（长秀霖）一天一次注射一天一次注射 无需住院治疗无需住院治疗 小剂量小剂量 414u 血浆胰岛素升高轻微血浆胰岛素升高轻微 体重增加轻微体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效 有明显峰值有明显峰值 持续时间短持续时间短 -不足不足24h病人注射病人注射2次次低血糖低血糖FBG升高升高血糖波动大血糖波动

29、大=0.80，P=0.002mmol/l甘精胰岛素组与NPH组4周治疗后空腹血糖的比较 Ref：Pieber TR, et al. Efficacy and safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23(2):157-62 Ref：Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2003; 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P.0 025025050050075075010001000125012501500

30、15004 45 56 67 78 89 910101111121213131414 早期强化治疗早期强化治疗 短期治疗短期治疗 长期胰岛素口服药配合治疗长期胰岛素口服药配合治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗理由理由 口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）效）,补充治疗血糖仍不能达标补充治疗血糖仍不能达标 胰岛胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退 血糖控制需更严格血糖控制需更严格 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗口服药治疗 出现严重并发症出现严重并发症替代

31、治疗 停用口服降糖停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代药物，改为胰岛素替代: :两次早晚餐前两次早晚餐前预预混胰岛素混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或或 R+NR+N，R R，R R，N N 基础胰岛素作用基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素的剂量调整原则胰岛素的剂量调整原则 1.从小剂量开始：从小剂量开始：初始剂量一般为每天每公斤体重初始剂量一般为每天每公斤体重0.2U,范范围为围为10-20U。 2.避免发生低血糖：避免发生低血糖：每每

32、3-4天根据血糖调整一次胰岛素用量，天根据血糖调整一次胰岛素用量，每次调幅每天每次调幅每天2-4U。 3.减少胰岛素的注射次数：减少胰岛素的注射次数：最常用最常用30R预混胰岛素早晚餐预混胰岛素早晚餐前半小时皮下注射。特殊情况下也可每天注射前半小时皮下注射。特殊情况下也可每天注射3-4次，如中餐后血次，如中餐后血糖高者，可采用早晚餐前半小时注射糖高者，可采用早晚餐前半小时注射30R预混胰岛素，中餐前用少预混胰岛素，中餐前用少量短效胰岛素，或三餐前用短效胰岛素，若空腹血糖高，可在睡前量短效胰岛素，或三餐前用短效胰岛素，若空腹血糖高，可在睡前加一次中效胰岛素。加一次中效胰岛素。 4.减少胰岛素用量

33、：减少胰岛素用量：肥胖或胰岛素用量过大（每天胰岛素肥胖或胰岛素用量过大（每天胰岛素用量用量40U），可加用双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂甚至），可加用双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂甚至磺脲类。磺脲类。 内因内因 1. 11. 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需要。补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期，所需剂量可明显减少。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。 2. 22. 2型糖尿病型糖尿病, , 在感染等应激情况时，在感染等应激情况时， 有胰岛素抵抗，需量较多。有胰岛素抵抗，需量较多。 3. 3. 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，

34、肥大脂肪细胞型糖尿病者，肥大脂肪细胞 受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。 4. 4. 动物胰岛素可产生抗体。动物胰岛素可产生抗体。5. 5. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。 6. 6. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。胰岛素用量减少。 7. 7. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。

35、 8. 8. 黎明现象，血皮质醇黎明现象，血皮质醇、生长激素等生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi9. Somogyi现象，低血糖后反应性高现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。血糖，胰岛素用量不增反减。 1. 精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，T3T4升升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。 2. 运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动 促进糖利用。促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。进食时间、数量及质量。 4. 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药

36、、利药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类 动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物 免疫反应免疫反应 胰岛素耐药胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生 超短效超短效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物： Aspart, LisproAspart, Lispro 短效胰岛素短效胰岛素可溶性胰岛素

37、可溶性胰岛素: : ActrapidActrapid 中等起效中等起效锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液， NPHNPH 长效胰岛素长效胰岛素锌悬浊液锌悬浊液: : PZIPZI长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物 : : DetemirDetemir，GlaginGlagin 30中性可溶性人胰岛素与中性可溶性人胰岛素与70中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合 中性酸碱度中性酸碱度 单组分纯度单组分纯度 对需要更良好控制餐后高血糖的患者，诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛素的诺和灵诺和灵 甘舒霖甘舒霖 50R。 两次注射两次注射/日日 两次预混胰岛素优点：简单两次

38、预混胰岛素优点：简单= 口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大， 血糖控制差。血糖控制差。= 持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。加患者的痛苦和经济负担。 = 转用预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症转用预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症 的发生发展，减轻患者经济负担的发生发展，减轻患者经济负担对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：预混型胰岛素预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担使用经济，减轻患者负担对口服药失效的患者来说：对口服药失效的患者来说：预混

39、型胰岛素预混型胰岛素治疗方案简单治疗方案简单上午下午傍晚睡时早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 宵夜宵夜 糖尿病患者的急性代谢紊乱期糖尿病患者的急性代谢紊乱期 糖尿病患者在感染、手术、外伤或糖尿病患者在感染、手术、外伤或应激状态时，不宜使用应激状态时，不宜使用预混型胰岛预混型胰岛素素 诺和灵诺和灵30R 75.5元元 甘舒霖甘舒霖30R（国产）（国产）55.1元元 诺和灵诺和灵50R 75.5元元 甘舒霖甘舒霖50R（国产）（国产） 55.1元元 诺和锐诺和锐30（门冬胰岛素（门冬胰岛素30）115元元门冬胰岛素吸收迅速，控门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖制餐后高血糖精蛋白结晶门冬胰岛素提精蛋白结

40、晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素NovoMix 30 吸收快吸收快-较人胰岛素较人胰岛素30R30R起效快起效快50%50% 峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素30R30R高高50%50% 具有更快更强的降糖作用具有更快更强的降糖作用 与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐预混胰岛素类似物诺和锐3030仍保持了门冬胰岛素更仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点快更强的特

41、点Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 餐后血糖控制优于人胰岛素餐后血糖控制优于人胰岛素30R30R任何时间注射任何时间注射 即使进餐后即使进餐后1515分钟注射诺和锐分钟注射诺和锐3030餐后血糖仍餐后血糖仍与餐前与餐前1515分钟或餐前立即注射人胰岛素分钟或餐前立即注射人胰岛素30R30R的的血糖水平相当血糖水平相当 在注射时间上提供了更大的灵活性在注射时间上提供了更大的灵活性 有可能根据进餐量决定胰岛素注射剂量有可能根据进餐量决定胰岛素注

42、射剂量 Kapitza C et al. Diabet Med 2004;21(5):500-1 初诊病人：每天初诊病人：每天1014u开始，以后依据三开始，以后依据三餐前、睡前血糖调整，每天每次增加餐前、睡前血糖调整，每天每次增加48u，直至血糖达标。直至血糖达标。 若已口服磺脲类降糖药，一般按每片药相若已口服磺脲类降糖药，一般按每片药相当于当于56u胰岛素，同时结合血糖水平选择胰岛素，同时结合血糖水平选择开始剂量，以后依据三餐前、睡前血糖调开始剂量，以后依据三餐前、睡前血糖调整，每天每次增加整，每天每次增加48u，直至血糖达标。，直至血糖达标。 腹部腹部- - 吸收最快吸收最快 上臂上臂

43、大腿大腿 臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢* *注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位 常见常见低血糖反应低血糖反应胰岛素性水肿（胰岛素性水肿（4646周）周）眼屈光不正眼屈光不正2 2型肥胖病人体重增加型肥胖病人体重增加 罕见罕见皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素过敏胰岛素耐药胰岛素耐药用诺和笔 3注射:简单、方便、准确、无痛！独特的剂量锁定装置，保证注射准确。 明确显示剩余液量。金属推杆，不易磨损，保证精确耐用。按键式注射推键，不随剂量加大而延长，更易注射。东宝电子笔东宝电子笔剂量精确剂量精确 制造精良制造精良市场零售价： 230.00230.00元元/ /支支 东宝针

44、东宝针 的全部规格：的全部规格： 31G31G 8mm 8mm 31G 31G 6mm 6mm 适合消瘦患者适合消瘦患者 29G29G 10mm 10mm 29G 29G 12mm 12mm 适合肥胖患者适合肥胖患者 均获得美国均获得美国FDAFDA批准批准 市场零售价：19.5019.50元元/ /盒盒规格齐全规格齐全 满足治疗需求满足治疗需求东宝针东宝针 世界上最细的针头世界上最细的针头 31G31G 8mm 8mm、31G31G 6mm 6mm 最大程度减少注射时的疼痛最大程度减少注射时的疼痛 按压的安装方式按压的安装方式 先进的安装方式先进的安装方式 患者使用方便患者使用方便简单简单,

45、 , 安全和有效安全和有效对于某些类型的患者特别有用对于某些类型的患者特别有用: :- - 繁忙及不规律的生活方式繁忙及不规律的生活方式- - 手抖手抖- - 视力欠佳者视力欠佳者- - 需要多次注射需要多次注射- - 频繁旅行者频繁旅行者规格齐全的规格齐全的 “ “笔芯笔芯”, ”, 提供了使用的灵活性提供了使用的灵活性可一次注射较大剂量的胰岛素可一次注射较大剂量的胰岛素为患者提供了舒服的注射方式为患者提供了舒服的注射方式功能合一功能合一, ,使用方便使用方便笔样设计帮助患者克服对注射器的恐惧笔样设计帮助患者克服对注射器的恐惧剂量准确剂量准确, ,血糖控制良好血糖控制良好, ,低血糖发生减少

46、低血糖发生减少诺和灵诺和灵 特充特充 诺和灵诺和灵特充特充 目前越来越多的患者使用目前越来越多的患者使用 笔型笔型 注射系注射系统统 取代了传统注射器取代了传统注射器 将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置 电子笔型注射器电子笔型注射器 更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统 吸入式胰岛素吸入式胰岛素持续性皮下胰岛素输注持续性皮下胰岛素输注(CSII)(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量量 和餐前大剂量和餐前大剂量人工胰腺人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置. .通过植入的通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化葡萄糖感受器随时監測血糖变化, ,再由胰岛素泵按需要向再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素皮下注入胰岛素 升华胰岛素泵升华胰岛素泵 胰岛素治疗的方式有哪些？胰岛素治疗的方式有哪些？糖尿病传统胰岛素治疗适应证？糖尿病传统胰岛素治疗适应证？亚太地区2型糖尿病政策组, 1999